Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form 3

    Diunggah oleh

    rudi raharjo
    6 tayangan1 halaman
    Surat ini adalah permohonan SIP sebagai dokter gigi dan dokter gigi spesialis dari seorang anggota PDGI Cabang Balikpapan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan. Surat ini memuat data diri pemohon beserta nomor STR, anggota PDGI, dan alamat rumah. Pemohon juga menyebutkan tiga fasilitas kesehatan tempat dia akan berpraktek beserta alamat dan jadwal praktek di setiap fasilitas.

    Deskripsi Asli:

    form 3 pengajuan sip

    Judul Asli

    form3

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ini adalah permohonan SIP sebagai dokter gigi dan dokter gigi spesialis dari seorang anggota PDGI Cabang Balikpapan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan. Surat ini memuat data diri pemohon beserta nomor STR, anggota PDGI, dan alamat rumah. Pemohon juga menyebutkan tiga fasilitas kesehatan tempat dia akan berpraktek beserta alamat dan jadwal praktek di setiap fasilitas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Form 3

    Diunggah oleh

    rudi raharjo
    Surat ini adalah permohonan SIP sebagai dokter gigi dan dokter gigi spesialis dari seorang anggota PDGI Cabang Balikpapan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan. Surat ini memuat data diri pemohon beserta nomor STR, anggota PDGI, dan alamat rumah. Pemohon juga menyebutkan tiga fasilitas kesehatan tempat dia akan berpraktek beserta alamat dan jadwal praktek di setiap fasilitas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

    INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION


    CABANG BALIKPAPAN
    ALAMAT SEKRETARIAT : Klinik Gigi BDHC
    Jl.Jend.Sudirman Komp.Pantai Mas Permai Blok A no:29 Balikpapan
    Telp. : 0811595797

    Perihal : Permohonan SIP sebagai


    Dokter gigi&dokter gigi spesialis

    Kepada yth:
    Kepala Dinas Kesehatan Kota
    Balikpapan
    di-tempat
    Dengan hormat,
    Saya yang bertandatangan dibawah ini;

    Nama lengkap&gelar :
    Tempat tanggal lahir :
    Jenis kelamin :
    Alumni :
    No STR :
    Berlaku sampai :
    No anggota PDGI :
    Alamat rumah :
    No telp/HP :

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) pada:
    1. Nama fasilitas kesehatan :
    Alamat :
    Waktu praktek :

    2. Nama fasilitas kesehatan :


    Alamat :
    Waktu praktek :

    3. Nama fasilitas kesehatan :


    Alamat :
    Waktu praktek :

    Demikian atas perhatian serta terkabulnya permohonan tersebut di atas saya ucapkan
    terimakasih.

    Balikpapan, ....................
    Hormat saya,

    Drg........................

    Anda mungkin juga menyukai