PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG BALIKPAPAN
ALAMAT SEKRETARIAT : Klinik Gigi BDHC
Jl.Jend.Sudirman Komp.Pantai Mas Permai Blok A no:29 Balikpapan
Telp. : 0811595797

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama lengkap&gelar :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alumni :
No STR :
Berlaku sampai :
No anggota PDGI :
Alamat rumah :
No telp/HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sudah tidak memiliki dan
menjalankan Praktek Dokter Gigi di tempat yang tersebut di bawah ini:
1. Nama fasilitas kesehatan :
Alamat :
Waktu praktek :

2. Nama fasilitas kesehatan :

Alamat :
Waktu praktek :

3. Nama fasilitas kesehatan :

Alamat :
Waktu praktek :

Saya menyatakan dengan sebenar-benaarnya, bahwa pada saat ini, saya sedang tidak menjalani
sansi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan.Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Balikpapan, ....................
Yang membuat pernyataan,

Drg........................