MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM

KLINIK NYAI WALIDAH

Jl. KH. Ahmad Dahlan, No. 10, Kota Jambi 36112
Email : Kliniknyaiwalidah@gmail.com Telp. 0741-3602448

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:

Dengan Ini Saya Menerangkan Bahwa

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan hari ini, saya menyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Buta Warna :

Jambi, 20

Dokter Pemeriksa

dr. Ditto Rezkiawan

 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
KLINIK NYAI WALIDAH
Jl. KH. Ahmad Dahlan, No. 10, Kota Jambi 36112
Email : Kliniknyaiwalidah@gmail.com Telp. 0741-3602448

Informed consent

Surat surat persetujuan/ penolakan tindakan medis

Nama

Jenis kelamin

Umur

Alamat

No telp/hp

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua/suami/anak/wali.

Dari

Nama

Jenis kelamin

Umur

Alamat

No telp/hp

Dengan ini menyatan SUTUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan mefis

berupa..............................................................

Dan penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan dapat terjadi
sesuatu seperti penjelasan yang telah diberikan

Jambi....,....., 2019

Dokter/bidan yang membuat peryataan

(...........................) (......................................)
MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
KLINIK NYAI WALIDAH
Jl. KH. Ahmad Dahlan, No. 10, Kota Jambi 36112
Email : Kliniknyaiwalidah@gmail.com Telp. 0741-3602448