KLINIK BLIMBING Nama Pasien :

Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125

No. RM : L/P
Telepon (0341) 491895,
Email : klinikblimbingkibi@gmail.com Tanggal lahir/Umur :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien/Wali hukum Klinik Blimbing dengan menyatakan persetujuan :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Blimbing sebagai pasien rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan Klinik Blimbing dan penandatangan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai pasien.
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di Klinik Blimbing dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Klinik ,
dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic
rutin, pemberian dan atau tindakan medis.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Klinik Blimbing untuk menjaga privasi dan karahasiaan penyakit saya selama dalam
perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Klinik Blimbing wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin.
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya

TTD PASIEN/WALI