KLINIK NUR AINI

Jl. Mawar I No. 11 Perum Graha Golf Sendang Mulyo Tembalang, Semarang
Telp : (024) 76739264

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

NOMOR :

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Menimbang : bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di tingkat klinik,

pimpinan klinik dan petugas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban pasien. Pasien pun perlu mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien.

Mengingat : 1. UUD 1945 yang telah diamandemen, pasal 28

2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
3. Permenkes No. 69 tahun 2014.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK NUR AINI TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN.

Kesatu : Hak Pasien :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Klinik Nur Aini.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter sesuai dengan keinginan pasien dan peraturan yang
berlaku diklinik.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita pasien kepada
dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktek (SIP)
baik didalam maupun diluar klinik.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas pengobatan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang diderita.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
pengobatan, tujuan pengobatan, alternatif pengobatan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap pengobatan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan bagi pasien umum.
 12. Didampingi keluarga pada saat pemeriksaan.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di klinik.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap
dirinya.
16. Menggugat dan atau menuntut klinik apabila klinik diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.

Kewajiban pasien :
1. Memberikan informasi secara lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatanya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dari dokter.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana palayanan kesehatan.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima untuk pasien
umum.

Kedua : Keputusan ini berlaku mulai tahun 2019, dengan ketentuan ini bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Pimpinan Klinik Nur Aini

dr. Wardani, MM
NIP.
 KLINIK NUR AINI
Perum. Graha Golf Sendang Mulyo Jl. Mawar I No. 11 Klipang-Semarang

SURAT PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Usia/Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya setelah mendapatkan informasi/penjelasan
mengenai penyakit yang akan dilaksanakan terhadap pasien dan memahaminya dengan
segala akibat sampingan/komplikasi yang mungkin terjadi pada tindakan medik yang
berkaitan dengan penyakitnya,saya memberikan wewenang serta
PERSETUJUAN
Kepada dokter yang ditunjuk untuk melakukan tindakan medik berupa :
Terhadap diri saya/istri/suami/anak/ibu/saudara kandung
Nama :
Usia/Kelamin :
Alamat :
Bangsal :
No. KPK :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan tapa paksaan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Semarang,……./……/ 2019

Perawat/Petugas Klinik Dokter/

Penaggungjawab Pelayanan

( ) ( )

Yang Menyatakan Keluarga Pasien

( ) ( )
 Penolakan Pasien untuk Menolak atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan
No. Dokumen : Pimpinan Klinik
No. Revisi : Nur Aini
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
dr. Wardani,
Klinik
MM
Nur Aini
NIP.
Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak pengobatan yang akan
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas
1. Pengertian
tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari
petugas tentang penyakitnya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak pada
pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan mengakhiri
2. Tujuan
pengobatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi
yang jelas dari petugas tentang penyakitnya.
Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nur Aini No. Tentang hak
3. Kebijakan
dan kewajiban pasien di klinik Nur Aini
1. UUD 1945 yang telah diamandemen, pasal 28
4. Referensi 2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
3. Permenkes No. 69 tahun 2014.
1. Petugas menyiapkan formulir informed concent
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang hak
pasien untuk bisa menolak atau tidak melanjutkan pengobatan atau
rujukan.
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung
5. Prosedur
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang alternatif
pelayanan atau pengobatan.
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed concent
7. Petugas mengisi formulir informed concent
Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir informed concent
6. Unit Terkait Seluruh petugas klinik Nur Aini