KLINIK PRATAMA NUR AINI

Perum.Graha Golf SendangMulyo Jl. Mawar I No. 11 Klipang-Semarang

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang dianalisis SOP Peresepan
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Ketua Tim Pelayanan Kilinis
Anggota Ketua Tim Mutu

Petugas pencatat Mencatat dan Mendokumentasikan

(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Penulis resep menentukan pilihan obat dan menulis resep
2. Penulis resep mengisi CM di SIMPUS dan CM manual
3. Penulis resep menyerahkan resep kepada pasien
4. Petugas farmasi menyiapkan obat
5. Petugas Farmasi menyerahkan obat dan memberikan informasi obat pada pasien

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
Menentukan pilihan obat dan menulis resep Salah diagnosa
Tidak tepat pasien
Tidak tepat obat
Mengisi CM di SIMPUS dan CM manual Salah Identitas
 Salah Mengisi CM
Pengisian CM tidak sama antara CM manual dan CM
SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas
Salah memberikan informasi
Menyiapkan obat Salah Identitas
Salah Mengambil obat
Salah Labeling
Menyerahkan obat dan memberikan informasi obat Salah identitas
Tidak melakukan identifikasi
Salah memberikan obat
Salah memberikan informasi obat
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Memperbaiki sistem pelayanan di ruang farmasi serta meminimalkan terjadinya kesalahan / resiko di ruang farmasi

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
Menentukan pilihan obat dan menulis Salah diagnosa Salah menulis resep
resep
Tidak tepat pasien Salah penerima resep
Tidak tepat obat Salah obat
Mengisi CM di SIMPUS dan CM Salah Identitas pasien Salah Pasien
manual
Salah Mengisi CM CM tertukar dengan pasien lain
Pengisian CM tidak sama antara CM Salah Dokumentasi
manual dan CM SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas penerima resep Salah penerima resep
Salah memberikan informasi Obat yang diterima tidak sesuai
keluhan
Menyiapkan obat Salah Identitas Obat yang diterima tidak sesuai
dengan keluhan

Menyerahkan obat dan memberikan
informasi tentang obat
Salah Mengambil obat
Salah Labeling
Salah identitas penerima obat
Tidak melakukan identifikasi
Salah memberikan obat
Salah memberikan informasi obat
Keracunan
salah cara minum obat
Salah penerima obat
Salah pemberian obat
Keracunan, penyakit tidak sembuh
Salah penyimpanan, salah cara
minum obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
Menentukan pilihan Salah diagnosa Salah menulis resep Tidak mendiagnosa Mendiagnosa
obat dan menulis resep sesuai hasil penyakit sesuai
laboratorium data pendukung
lainnya seperti hasil
lab
Tidak tepat pasien Salah penerima Tidak Mengidentifikasi
resep mengidentifikasi pasien sebelum
pasien memeriksa resep
Tidak tepat obat Salah obat Diagnosis penyakit Memilihkan obat
yang tidak sesuai sesuai diagnosa
Mengisi CM di SIMPUS Salah Identitas Salah Pasien Tidak Mengidentifikasi
dan CM manual mengidentifikasi identitas pasien
pasien
Salah Mengisi CM CM tertukar dengan Tidak Mencocokkan
pasien lain mencocokkan CM identitas pasien yg
dengan nama di CM dengan
pasien pasien yang
diperiksa
Pengisian CM tidak Salah Dokumentasi Memasukkan Memasukkan terapi
 sama antara CM simpus tidak kedalam CM
manual dan CM melihat CM manual manual dicocokkan
SIMPUS atau sebaliknya kembali dengan
CM SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas Salah penerima Menyerahkan resep Mengidentifikasi
resep tanpa pasien sebelum
mengidentifikasi menyerahkan resep
pasien
Salah memberikan Obat yang diterima Salah mendiagnosa Mendiagnosa
informasi tidak sesuai keluhan penyakit dan salah sesuai keluhan dan
penerima resep data pendukung,
mengidentifikasi
pasien sebelum
menyerahkan resep
Menyiapkan obat Salah Identitas Obat yang diterima Diagnose yang Mendiagnosa
tidak sesuai dengan tidak tepat sesuai keluhan dan
keluhan sehingga obat yg data pendukung,
dituliskan tidak mengidentifikasi
sesuai. Salah pasien sebelum
penerima resep menyerahkan resep
karena tidak
mengidentifikasi
penerima resep
Salah Mengambil Keracunan, penyakit Obat yang ditulis Mengidentifikasi
obat tidak sembuh tidak sesuai identitas pasien
dengan penerima dengan yg tertulis
resep di resep
Salah Labeling salah cara minum Obat yang Mengidentifikasi
obat diberikan tidak identitas pasien
sesuai dengan dengan yg tertulis
penyakit pasien di resep
Menyerahkan obat dan Salah identitas Salah penerima obat Penerima obat Mengidentifikasi
memberikan informasi tidak sesuai pasien
 tentang obat
Tidak melakukan Salah pemberian Memberikan obat Mengidentifikasi
identifikasi obat sesuai resep tanpa pasien pada saat
mengidentifikasi memberikan obat,
pasien mencocokkan
keluhan pasien
dengan obat yng
diberikan
Salah memberikan Keracunan, penyakit Memberikan obat Mengidentifikasi
obat tidak sembuh pada pasien yang pasien pada saat
salah memberikan obat,
mencocokkan
keluhan pasien
dengan obat yng
diberikan
Salah memberikan Salah penyimpanan, Obat yang Mengidentifikasi
informasi obat salah cara minum diberikan tidak pasien,
obat sesuai keluhan menyocokkan obat
dengan keluhan
pasien

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya kendali D RPN
Proses Modes (Severty n sebab (Occurrence yg sdh (Detectability (Risk
) ) dilakukan ) Priority
Number
)
Menentukan Salah Salah 10 Petugas tidak 3 Petugas penulis 3 90
pilihan obat diagnosa menulis resep teliti resep
dan menulis mendiagnosa
resep sesuai keluhan
dan data
 pendukung
Tidak tepat Salah 10 Pasien terlalu 4 Petugas 3 120
pasien penerima banyak mengidentifikas
resep i pasien
sebelum
memeriksa
Tidak tepat Salah obat 9 Petugas tidak 2 Petugas 3 54
obat teliti memilihkan
obat sesuai
diagnose
Mengisi CM Salah Salah Pasien 7 Petugas 5 Petugas 4 140
di SIMPUS Identitas kurang mencocokan
dan CM pasien identitas pasien
manual dengan CM
Salah CM tertukar 7 Petugas tidak 4 Petugas 4 112
Mengisi CM dengan teliti mengidentifikas
pasien lain i pasien sesuai
CM
Pengisian Salah 6 Jumlah 3 Petugas 4 72
CM tidak Dokumentasi Petugas Mencocokan
sama Kurang identitas pasien
antara CM dengan CM
manual dan sebelum
CM mengisi CM
SIMPUS
Menyerahka Salah Salah 10 Jumlah 3 Petugas 2 60
n resep Identitas penerima pasien terlalu mengidentifikas
penerima resep banyak i pasien pada
resep saat
menyerahkan
resep
Salah Obat yang 7 Jumlah 2 Petugas 2 28
memberika diterima tidak pasien terlalu memastikan
 n informasi sesuai banyak tidak salah
keluhan pasien dan
tidak salah obat
Menyiapkan Salah Obat yang 9 Petugas 4 Menanyakan 3 108
obat Identitas diterima tidak Kurang kembali
sesuai ketepatan
dengan pasien
keluhan
Salah Keracunan, 9 Petugas 2 Analisa 2 36
Mengambil penyakit tidak Kurang kebutuhan
obat sembuh tenaga
Salah salah cara 8 Petugas tidak 2 Petugas 2 32
Labeling minum obat teliti mengecek
kembali setelah
pelabelan obat
Menyerahka Salah Salah 9 Petugas tidak 3 Petugas 3 81
n obat dan identitas penerima teliti memastikan
memberikan penerima obat penerima obat
informasi obat sesuai dengan
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien terlalu 2 Petugas 3 48
melakukan pemberian banyak, melukan
identifikasi obat petugas buru identifikasi
buru sebelum
menyerahkan
Salah Keracunan, 8 Pasien terlalu 3 Petugas 4 96
memberika penyakit tidak banyak, mengecek
n obat sembuh petugas buru kesesuaian
buru obat dengan
yang tertulis
diresep
Salah Salah 7 Pasien terlalu 1 Sosialisasi PIO 3 21
 memberika penyimpanan banyak,
n informasi , salah cara petugas buru
obat minum obat buru

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa
saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi kumulatif
ke terendah)
Salah Identitas Pasien yang 140 140 12,75%
diperiksa
Tidak tepat pasien 120 260 23,68%
Salah Mengisi CM 112 372 33,88%
Salah Identitas penerima 108 480 43,72%
obat
Salah memberikan obat 96 576 52,46%
Salah diagnosa 90 666 60,66%
Salah identitas penerima 81 747 68,03%
obat
Pengisian CM tidak sama 72 819 74,59%
antara CM manual dan CM
SIMPUS
Salah identitas penerima 60 879 80,05% Titik potong pada
resep persentase
kumulatif 80 %
Tidak tepat obat 54 933 84,97%
Tidak melakukan identifikasi 48 981 89,34%
 Salah Mengambil obat 36 1017 92,62%
Salah Labeling 32 1049 95,54%
Salah memberikan informasi 28 1077 98,09%
Salah memberikan informasi 21 1098 100%
obat

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes
tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya kendali D RP Kegiatan yg Penanggungjawa wakt
Proses Modes n sebab yg sdh N direkomendasikan b u
dilakukan

Menentukan Salah Salah 1 Petugas 3 Petugas 3 90 Melakukan PJ Ruang 1

pilihan obat diagnosa menulis 0 tidak teliti penulis resep diagnosa dengan Pemeriksaan Bula
dan menulis resep mendiagnosa mempertimbangka Umum n
resep sesuai keluhan n keluha dan data
dan data pendukung
pendukung
Tidak tepat Salah 1 Pasien 4 Petugas 3 120 Petgas melakukan PJ Ruang 1
pasien penerima 0 terlalu mengidentifika identifikasi pasien Pemeriksaan Bula
resep banyak si pasien setiap kali Umum n
sebelum memeriksa pasien
memeriksa
Tidak tepat Salah obat 9 Petugas 2 Petugas 3 54 Petugas lebih teliti PJ Ruang 1
obat tidak teliti memilihkan dalam pemilihan Pemeriksaan Bula
obat sesuai obat sesuai Umum n
diagnose diagnosa dan
melakukan update
pengobatan setaip
waktu
Mengisi CM Salah Salah 7 Petugas 5 Petugas 4 140 Petugas PJ Ruang 1
di SIMPUS Identitas Pasien kurang mencocokan melakukan Pemeriksaan Bula
dan CM pasien identitas identifikasi pasien Umum n
manual pasien dengan setiap kali
CM memeriksa pasien
Salah CM tertukar 7 Petugas 4 Petugas 4 112 Petugas PJ Ruang 1
Mengisi dengan tidak teliti mengidentifika mencocokkan Pemeriksaan Bula
CM pasien lain si pasien kembali identitas Umum n
sesuai CM pasien yang
diperiksa dengan
CM
Pengisian Salah 6 Jumlah 3 Petugas 4 72 Petugas PJ Ruang 1
CM tidak Dokumentasi Petugas Mencocokan mencocokkan Pemeriksaan Bula
sama Kurang identitas kembali yang Umum n
antara CM pasien dengan ditulis di CM
manual CM sebelum manual dengan
dan CM mengisi CM yang diisikan di
SIMPUS SIMPUS
Menyerahka Salah Salah 1 Jumlah 3 Petugas 2 60 Petugas PJ Ruang 1
n resep Identitas penerima 0 pasien mengidentifika mengidentifikasi Pemeriksaan Bula
penerima resep terlalu si pasien pada pasien pada saat Umum n
resep banyak saat menyerahkan
menyerahkan resep
resep
Salah Obat yang 7 Jumlah 2 Petugas 2 28 Petugas PJ Ruang 1
memberika diterima pasien memastikan mamastikan Pemeriksaan Bula
n informasi tidak sesuai terlalu tidak salah penerima resep Umum n
keluhan banyak pasien dan sudah sesuai
tidak salah yang ditulis di
obat resep dan
memberikan
informasi terkait
resep yang ditulis
Menyiapkan Salah Obat yang 9 Petugas 4 Menanyakan 3 108 Petugas PJ Ruang 1
obat Identitas diterima Kurang kembali melakukan Farmasi Bula
tidak sesuai ketepatan identifikasi pasien n
dengan pasien
keluhan
Salah Keracunan, 9 Petugas 2 Analisa 2 36 Mengusulkan PJ Ruang 1
Mengambil penyakit Kurang kebutuhan penambahan Farmasi Bula
obat tidak tenaga tenaga pada saat n
sembuh tenaga kurang
Salah salah cara 8 Petugas 2 Petugas 2 32 Petugas 1
Labeling minum obat tidak teliti mengecek mengecek Bula
kembali kembali label yang n
setelah ditulis dengan yg
pelabelan obat di resep
Menyerahka Salah Salah 9 Petugas 3 Petugas 3 81 Petugas PJ Ruang 1
n obat dan identitas penerima tidak teliti memastikan melakukan Farmasi Bula
memberikan penerima obat penerima obat identifikasi pasien n
informasi obat sesuai dengan
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien 2 Petugas 3 48 Petugas PJ Ruang 1
melakukan pemberian terlalu melukan mencocokkan Farmasi Bula
identifikasi obat banyak, identifikasi identitas penerima n
petugas sebelum obat dengan yang
buru buru menyerahkan tertulis di resep
Salah Keracunan, 8 Pasien 3 Petugas 4 96 Petugas PJ Ruang 1
memberika penyakit terlalu mengecek mengecek Farmasi Bula
n obat tidak banyak, kesesuaian kembali obat yang n
sembuh petugas obat dengan diberikan pasien
buru buru yang tertulis dengan yang
diresep tertulis di resep
Salah Salah 7 Pasien 1 Sosialisasi 3 21 Petugas PJ Ruang
memberika penyimpana terlalu PIO mengupdate ilmu Farmasi
 n informasi n, salah cara banyak, setiap waktu untuk
obat minum obat petugas menambah
buru buru pengetahuan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungk O Upaya kendali D RP Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Proses Modes inan yg sdh N yg gungja yang
sebab dilakukan direkomend wab dilakuka
asikan n
Menentukan Salah Salah 10 Petugas 3 Petugas 3 90 Melakukan PJ Membua 10 3 3 90
pilihan obat diagnos menulis tidak teliti penulis resep diagnosa Ruang t SOP
dan menulis a resep mendiagnosa dengan Pemeri baru
resep sesuai keluhan mempertim ksaan
dan data bangkan Umum
pendukung keluha dan
data
pendukung
Tidak Salah 10 Pasien 4 Petugas 3 12 Petgas PJ Membua 10 4 3 120
tepat penerim terlalu mengidentifika 0 melakukan Ruang t SOP
pasien a resep banyak si pasien identifikasi Pemeri baru
sebelum pasien ksaan
memeriksa setiap kali Umum
memeriksa
pasien
Tidak Salah 9 Petugas 2 Petugas 3 54 Petugas PJ Membua 9 2 3 54
tepat obat tidak teliti memilihkan lebih teliti Ruang t SOP
obat obat sesuai dalam Pemeri baru
 diagnose pemilihan ksaan
obat sesuai Umum
diagnosa
dan
melakukan
update
pengobata
n setaip
waktu
Mengisi CM Salah Salah 7 Petugas 5 Petugas 4 14 Petugas PJ Membua 7 5 4 140
di SIMPUS Identita Pasien kurang mencocokan 0 melakukan Ruang t SOP
dan CM s pasien identitas identifikasi Pemeri baru
manual pasien dengan pasien ksaan
CM setiap kali Umum
memeriksa
pasien
Salah CM 7 Petugas 4 Petugas 4 11 Petugas PJ Membua 7 4 4 112
Mengisi tertukar tidak teliti mengidentifika 2 mencocokk Ruang t SOP
CM dengan si pasien an kembali Pemeri baru
pasien sesuai CM identitas ksaan
lain pasien Umum
yang
diperiksa
dengan CM
Pengisi Salah 6 Jumlah 3 Petugas 4 72 Petugas PJ Membua 6 3 4 72
an CM Dokume Petugas Mencocokan mencocokk Ruang t SOP
tidak ntasi Kurang identitas an kembali Pemeri baru
sama pasien dengan yang ditulis ksaan
antara CM sebelum di CM Umum
CM mengisi CM manual
manual dengan
dan CM yang
SIMPU diisikan di
 S SIMPUS
Menyerahka Salah Salah 10 Jumlah 3 Petugas 2 60 Petugas PJ Membua 10 3 2 60
n resep Identita penerim pasien mengidentifika mengidentif Ruang t SOP
s a resep terlalu si pasien pada ikasi pasien Pemeri baru
penerim banyak saat pada saat ksaan
a resep menyerahkan menyerahk Umum
resep an resep
Salah Obat 7 Jumlah 2 Petugas 2 28 Petugas PJ Membua 7 2 2 28
member yang pasien memastikan mamastika Ruang t SOP
ikan diterima terlalu tidak salah n penerima Pemeri baru
informa tidak banyak pasien dan resep ksaan
si sesuai tidak salah sudah Umum
keluhan obat sesuai
yang ditulis
di resep
dan
memberika
n informasi
terkait
resep yang
ditulis
Menyiapkan Salah Obat 9 Petugas 4 Menanyakan 3 10 Petugas PJ Membua 9 4 3 108
obat Identita yang Kurang kembali 8 melakukan Ruang t SOP
s diterima ketepatan identifikasi Farmas baru
tidak pasien pasien i
sesuai
dengan
keluhan
Salah Keracun 9 Petugas 2 Analisa 2 36 Mengusulk PJ Membua 9 2 2 36
Menga an, Kurang kebutuhan an Ruang t SOP
mbil penyakit tenaga penambah Farmas baru
obat tidak an tenaga i
sembuh pada saat
 tenaga
kurang
Salah salah 8 Petugas 2 Petugas 2 32 Petugas Membua 8 2 2 32
Labelin cara tidak teliti mengecek mengecek t SOP
g minum kembali kembali baru
obat setelah label yang
pelabelan obat ditulis
dengan yg
di resep
Menyerahka Salah Salah 9 Petugas 3 Petugas 3 81 Petugas PJ Membua 9 3 3 81
n obat dan identitas penerim tidak teliti memastikan melakukan Ruang t SOP
memberikan penerim a obat penerima obat identifikasi Farmas baru
informasi a obat sesuai dengan pasien i
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien 2 Petugas 3 48 Petugas PJ Membua 8 2 3 48
melakuk pemberi terlalu melukan mencocokk Ruang t SOP
an an obat banyak, identifikasi an identitas Farmas baru
identifik petugas sebelum penerima i
asi buru buru menyerahkan obat
dengan
yang
tertulis di
resep
Salah Keracun 8 Pasien 3 Petugas 4 96 Petugas PJ Membua 8 3 4 96
member an, terlalu mengecek mengecek Ruang t SOP
ikan penyakit banyak, kesesuaian kembali Farmas baru
obat tidak petugas obat dengan obat yang i
sembuh buru buru yang tertulis diberikan
diresep pasien
dengan
yang
tertulis di
 resep
Salah Salah 7 Pasien 1 Sosialisasi 3 21 Petugas PJ Membua 7 1 3 21
member penyimp terlalu PIO mengupdat Ruang t SOP
ikan anan, banyak, e ilmu Farmas baru
informa salah petugas setiap i
si obat cara buru buru waktu
minum untuk
obat menambah
pengetahu
an

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1. Penulis resep menulis resep berdasarkan diagnosis, gejala klinis, hasil laboratorium
2. Penulis resep menentukan pilihan obat berdasarkan tujuan pengobatan sesuai dengan formularium puskesmas
3. Penulis resep melakukan medical reconciliasi dengan membandingkan obat yang sedang digunakan pasien dengan obat
yang akan diresepkan untuk mencegah duplikasi obat
4. Penulis resep mengisi CM di SIMPUS dan menulis di CM manual
5. Penulis resep memeriksa kembali kebenaran obat yang diresepkan
6. Penulis resep menyerahkan resep pada pasien dengan mengecek identitas pasien
7. Petugas farmasi menyiapkan dan memberikan obat pada pasie
8. Petugas farmasi memberi penjelasan pada pasien ataupun keluarga pasien tentang informasi obat