FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
 1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa /rusak (Penyimpanan obat tidak fifo /fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistem pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunaan obat, pingsan, koma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, koma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tidak Penyusunan & Sosialisasi
dilakukan pengecekan SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
penerima obat penulisan resep
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Analisa kebutuhan
lengkap tenaga
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga
tidak jelas, terburu-buru, dan membuat usulan
bukan tenaga yang kompeten penambahan tenaga
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tidak Pembuatan SOP
terbaca singkatan nama, salah penulisan resep
penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan
alergi, pingsan, koma samping obat SOP tidak ada, efek samping obat
tidak ada pencatatan efek
samping obat dalam rekam
medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK
pingsan, koma 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah memasukkan umur Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Cross check dengan pasien
dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki
penataan obat kurang baik penyimpanan obat
(aturan LASA)
 Tenaga yang menyiapkan tidak
kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak memberikan informasi
obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih
pemberian informasi obat,
Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih
Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan
obat kurang baik
Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat
yang bentuknya sama terbatas
Salah menyimpan dan Tidak paham PIO
minum obat
Pasien bingung, Pasien banyak
Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP
penyerahan obat
tingkatkan kompetensi
Membuat SOP pelabelan
dan implementasikan
Monitoring ED obat,
Penataan obat FIFO/FEFO
Membuat SOP
penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Sosialisasi PIO dan
pelatihan pelayanan
kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Monitoring dan evaluasi
PIO
Membuat dan
mensosialisasikan SOP
penyerahan obat
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yang D RPN (Risk
Proses (Severty) sebab (Occurrence) sudah dilakukan (Detectability) Priority
Number)

Menerima Salah Salah penerima obat 7 Nama salah dan 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
resep identitas tidak dilakukan sekali) SOP
pengecekan

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Pembuatan SOP penulisan 8 288
tertukar penerima obat disingkat. resep

Pengisian data Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan tenaga 2 180
resep tidak pasien banyak
lengkap

Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72

Resep membaca pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
resep jelas, terburu-buru, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten

Salah Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP penulisan 2 90

identitas obat & tidak terbaca resep
singkatan nama,
salah penulisan nama

Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
resep obat alergi, pingsan, koma pemantauan efek pencatatan efek samping
samping obat SOP obat
tidak ada, tidak ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, koma petugas kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi

Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu banyak 6 Memberitahukan ke 2 108
jelas petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah identifikasi 5 Petugas 2 Cross check dengan pasien 2 20
memasukkan orang dan dosis obat pendaftaran salah
umur menghitung umur
pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54

kan obat mengambil banyak, penataan penyimpanan obat
obat obat kurang baik
(aturan LASA)

Tenaga yang Salah labelling, salah 9 Tenaga tidak terlatih 10 Tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan pemberian informasi
tidak kompeten obat,
 Salah labelling Salah pemberian obat 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
obat pelabelan dan tenaga dan implementasikan
tidak terlatih

Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36

kadaluarsa muntah pemantauan obat Penataan obat FIFO/FEFO
/rusak kurang baik
(Penyimpana
N obat tidak
fifo/fefo)

Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak paham, 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya sama tempat terbatas penyimpanan obat,
memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana

Menyera Salah /keliru Salah menyimpan dan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan obat memberikan minum obat pelatihan pelayanan
informasi kefarmasian untuk petugas
obat kamar obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80

memberikan PIO
informasi
obat
Tidak Salah pemberian 9 Petugas tidak tahu 4 Membuat dan 2 72
 Melakukan obat SOP penyerahan obat Mensosialisasikan SOP
identifikasi penyerahan obat
sebelum
menyerahkan
obat /tidak
sesuai sop

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Paret)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan tidak 720 720 22,88%
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %

3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %

4 Salah/keliru memberikan informasi 320 1760 55,93%

obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%

6 Resep tertukar 288 2363 75,09%

7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38% 80 %

9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %

10 Salah identitas 90 2885 91,67 %

11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%

12 Tidak melakukan identifikasi 72 3037 96,50 %

sebelum menyerahkan obat/tidak
13 sesuai sop
Salah identitas 56 3093 98,28 %

14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %

15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183

(Penyimpanan obat tidak
16 fifo/fefo)
Salah memasukkan umur 20 3203
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan
kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh (Risk gungja
dilakukan Priority wab
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 petugas farmasi melakukan KTM 1
a resep identitas penerima tidak dilakukan sekali) obat kelengkapan pengecekan identitas setiap kali minggu
obat pengecekan pengisian menerima resep

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Konfirmasi kepada pemberi resep PJ 1 hari
tertukar penerima obat disingkat macam jika diketemukan nama kamar
identifikasi, pasien yang disingkat obat
Penyusunan SOP
indentifikasi
penerima obat

Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP

data resep penerima & pasien banyak penjelasan penulisan resep serta telaah
tidak obat pentingnya resep. Jika resep tidak lengkap,
lengkap menuliskan maka petugas melakukan
lengkap konfirmasi kepada dokter untuk
melengkapi data yang tidak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan kepada dokter jika membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tulisan tidak jelas. tenaga
terburu-buru, Menempatkan
bukan tenaga
 yang kompeten tenaga 1 orang
Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan SOP penulisan
identitas pemberian jelek & tdk minimal 2 kali resep
obat terbaca identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
singkatan membuat usulan penambahan
nama, salah tenaga
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, alergi, pemantauan efek samping obat Samping obat dan
obat pingsan, koma samping obat dalam rekam implementasikan
SOP tdk ada, medik
tidak ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis

Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,

dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis tingkatkan kompetensi
koma

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi 2 108 Memberitahukan ke petugas

tidak obat banyak pada pembuat medis dan paramedis untuk
jelas resep memperbaiki penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Cross check 2 20 Pembuatan SK dan SOP

memasuk identifikasi pendaftaran dengan penulisan identitas pada rekam
 kan umur orang dan salah pasien medis
dosis obat menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP penyimpanan
kan obat mengamb obat banyak, penataan obat termasuk obat termasuk pengaturan obat
il obat obat kurang pengaturan obat LASA dan implementasikan
baik (aturan LASA
LASA)
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sudah membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi tenaga
yang labelling, terlatih usulan yang ada sambil menunggu feed
menyiapk salah permohonan back dari dinkes
an tidak pemberian tenaga ke Dinkes
kompeten informasi kabupaten /kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sudah ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan dan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat. implementasikan.
obat obat tenaga tidak
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi tenaga
terlatih
usulan yang ada sambil menunggu feed
permohonan back dari dinkes
tenaga

Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sudah dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yang sudah ada
kadaluars a obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat. dan implementasikan
/rusak kurang baik Sudah ada SOP
Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimp Pemantuan obat
obat FIFO/FEFO
anan obat kadaluarsa
tidak fifo
/fefo)
 Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan obat
tidak memberi obat paham, tempat LASA , memperbaiki pengelolaan obat
dilabel yang terbatas LASA, perbaiki sarana
LASA bentuknya
sama
Menyera Salah Salah 5 Tidak paham PIO 8 Sudah dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan obat /keliru menyimpan SK dan SOP implementasikan dan monitoring
memberik dan minum tentang PIO pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sudah ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberik bingung, PIO dan sudah di pelaksanaan PIO
an sosialisasikan
informasi
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan

Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan obat, implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan monitoring pelaksanaannya
n obat penyerahan obat
identifika obat
si
sebelum
menyerah
kan obat
/tidak
sesuai sop
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang penan Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab yang sudah (Risk direkomendasikan ggung yang
dilakukan Priority jawab dilakukan
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 bln 2 56
a resep identitas penerima tidak dilakukan sekali) obat kelengkapan sosialisasiSOP kelengkapan sekali
obat pengecekan pengisian pengisian resep obat )

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 7 4 8 288
tertukar penerima obat disingkat macam SOP identifikasi penerima kamar
identifikasi. obat dan implementasikan obat
Penyusunan SOP monitoring pelaksanaan
SOP
indentifikasi
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep
tidak obat banyak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan kepada dokter jika dan membuat usulan
resep tidak jelas, tulisan tidak jelas penambahan tenaga
terburu-buru,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 orang
yang kompeten
Apoteker

Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90

minimal resep
 identitas pemberian Jelek & tidak 2 kali identitas Kajian kebutuhan tenaga
obat terbaca pasien dan membuat usulan
singkatan penambahan tenaga
nama, salah
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan 9 5
resep interaksi obat, alergi, pemantauan efek samping obat efek samping obat dan
obat pingsan, koma samping obat dalam rekam implementasikan
SOP tidak ada, medik
tidak ada
pencatatan efek
samping obat
dalam reka
medis

Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 9 5

dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis 514/2016, tingkatkan
koma kompetensi

Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pada 2 108 Memberitahukan ke 9 6
tidak banyak pembuat resep petugas medis dan
jelas paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck 2 20 Pembuatan SK dan SOP 9 2

memasuk identifikasi pendaftaran dengan pasien penulisan identitas pada
kan umur orang dan dosis salah rekam medis
obat menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 360
kan obat mengamb obat banyak, penataan obat termasuk penyimpanan obat termasuk
il obat obat kurang pengaturan obat pengaturan obat LASA dan
baik ( aturan LASA implementasikan
LASA)
Tenaga Salahlabelli 9 Tenaga tidak 10 Sudah membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi 9 10 7 315
yang ng, salah terlatih usulan tenaga yang ada sambil
menyiapk pemberian permohonan menunggu feed back dari
an tidak informasi tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten obat, kabupaten /kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sudah ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
terlatih

Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sudah dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yang sudah 9 2 2 20
kadaluarsa obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat ada dan implementasikan
/rusak kurang baik
Sudah ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimp
Pemantuan obat Penataan obat FIFO /FEFO
anan obat
kadaluarsa
tidak fifo
/fefo)

Obat Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak obat yang paham, tempat LASA penyimpanan obat,
dilabel memperbaiki pengelolaan
 LASA bentuknya terbatas obat LASA, perbaiki
sama sarana
Menyera Salah /keli Salah 5 Tidak paham 8 Sudah dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
hkan obat ru menyimpan PIO SK dan SOP implementasikan dan
memberik dan minum tentang PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sudah ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sudah di pelaksanaan PIO
an sosialisasikan
informasi
obat

Tidak Salah 9 Petugas tidak 4 Sosialisasikan 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72

melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan penyerahan obat,
n obat penyerahan obat implemaentasikan dan
identifika obat monitor pelaksanaannya
si
sebelum
menyerah
kan obat
/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung jawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes yang sudah direkomendasikan yang
dilakukan dilakukan
 X.

XI. Susun SOP barusesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst....