Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang dianalisis SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas ruang farmasi menyampaikan informasi penggunaan obat

2. Petugas ruang farmasi menanyakan kembali mengenai kejelasan informasi yang diterima pasien

Menyampaikan Menanyakan
informasi obat Kejelasan informasi
yang diterima
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menyampaikan informasi obat Bahasa yang digunakan berbeda

2 Menanyakan kejelasan informasi yang diterima Informasi yang diberikan tidak berhasil menarik perhatian pasien/
keluarga

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Melakukan penilaian terhadap model kegagalan pada pelayanan farmasi

2. Mencari penyebab terjadinya kegagalan pada pelayanan farmasi
3. Mengenali akibat dari kegagalan pada pelayanan farmasi
4. Mencari solusi dengan melakukan perubahan prosedur

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima resep identitas tidak lengkap Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah dosis, salah pasien
2 Membaca resep Tulisan resep tidak jelas Salah dosis, salah obat, salah jumlah
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat Terjadi interaksi obat
Salah dosis obat Terapi tidak efektif, atau keracunan obat
Salah sediaan Salah rute pemberian
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Salah obat
Salah labelling obat Salah dalam interval dan rute pemberian

Salah mengambil Obat kadaluarsa/rusak
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
obat
Terapi tidak efektif, atau keracunan obat
Salah dalam interval dan rute pemberian
obat
Salah pasien tidak tepat terapi

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

1 Menerima resep identitas tidak lengkap
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak
lengkap
Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan
pengecekan
Salah obat Nama yang disingkat
Salah dosis, salah pasien Terlalu banyak pasien, tulisan
tidak jelas, terburu2, bukan
tenaga yang kompeten
dilakukan
Penyusunan & Sosialisasi
SOP
Pembuatan SOP
penulisan resep
Kajian kebutuhan tenaga
dan membuat usulan
penambahan tenaga,
koordinasi dengan

2 Membaca resep Tulisan resep tidak jelas
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi
obat
Salah dosis obat
Salah sediaan
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Salah labelling obat
Salah mengambil Obat
kadaluarsa/rusak
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Salah dosis, salah obat, Tulisan resep jelek & tdk
salah jumlah terbaca singkatan nama, salah
penulisan nama
Terjadi interaksi obat Tidak ada pemantauan efek
samping obat SOP tdk ada, tdk
ada pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Terapi tidak efektif, atau
keracunan obat
Salah rute pemberian Kompetensi petugas kurang
Salah obat Pasien terlalu banyak
Salah dalam interval dan Tidak ada SOP pelabelan dan
rute pemberian obat tenaga tidak terlatih
Terapi tidak efektif, atau Penataan dan pemantauan
keracunan obat obat kurang baik
Salah dalam interval dan tenaga tidak terlatih
rute pemberian obat
Salah pasien tidak tepat Pasien terlalu banyak, tenaga
terapi farmasi hanya 1 orang sehingga
tidak bisa double check
pemberi resep
Pembuatan SOP
penulisan resep,
koordinasi dengan
pemberi resep
Membuat SOP
pencatatan efek samping
obat
Sosialisasai KMK
514/2016, tingkatkan
kompetensi
Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Membuat SOP pelabelan
dan implementasikan
Monitoring ED obat,
Penataan obat FIFO/FEFO
tingkatkan kompetensi
Mengusulkan tambahan
tenaga
No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking
terjadinya keparahan (S= dideteksi (D= Number(RPN)
( O= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 identitas tidak lengkap 4 9 4 144 6
2 Resep tertukar 3 9 6 162 5
3 Pengisian data resep tidak lengkap 8 6 5 240 3
4 Tulisan resep tidak jelas 8 7 5 280 1
5 Salah menganalisis interaksi obat 2 7 7 98 8
6 Salah dosis obat 5 7 7 245 2
7 Salah sediaan 3 8 7 168 4
8 Salah mengambil obat 2 7 5 70 10
9 Salah labelling obat 2 8 6 96 9
10 Salah mengambil Obat kadaluarsa/rusak 1 9 6 54 12
11 Salah/keliru memberikan informasi obat 2 7 7 98 7
12 Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan 1 9 7 63 11
obat/tidak sesuai sop

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tulisan resep tidak jelas 280 280 16,29 %
2 Salah dosis obat 245 525 30,55 %
3 Pengisian data resep tidak lengkap 240 765 44,52 %
4 Salah sediaan 168 933 54,30 %
5 Resep tertukar 162 1095 63,73 %
6 identitas tidak lengkap 144 1239 72,11 %
7 Salah/keliru memberikan informasi 98 1337 77,82 % Titik potong pada
obat persentase kumulatif
80 %
8 Salah menganalisis interaksi obat 98 1435 83,52 %
9 Salah labelling obat 96 1531 89,11 %
10 Salah mengambil obat 70 1601 93,18 %
11 Tidak melakukan identifikasi 63 1664 96,85 %
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
12 Salah mengambil Obat 54 1718 100 %
kadaluarsa/rusak

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Menerima Tulisan resep Mengkonfirmasi
resep tidak jelas kepada penulis
resep
Telaah resep Salah dosis obat
Menerima Pengisian data
resep resep tidak
 lengkap
Telaah resep Salah sediaan
Menerima Resep tertukar
resep
Menerima identitas tidak
resep lengkap
Menyerahkan Salah/keliru
obat memberikan
informasi obat

VI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Prosedur SOP Lama Prosedur SOP Hasil Revisi

1. Petugas Apotek menerima resep
2. Petugas Apotek Membaca resep
3. Petugas Apotek menelaah resep
4. Petugas apotek menyiapkan obat
5. Petugas apotek menyerahkan obat
1. Petugas apotek menerima resep
2. Petugas farmasi menerima resep
3. Apabila tulisan tidak jelas petugas mengkonfirmasi penulis resep
4. Petugas Membaca resep
5. Petugas farmasi mengecek kelengkapan resep
6. Petugas melakukan pengecekan identitas
7. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter
pembuat resep
8. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke
dokter
9. Petugas menelaah resep yang diterima dengan melihat :
 a. Apakah ada obat yang bisa mengalami interaksi
b. Apakah dosis obat telah tepat
10. Petugas farmasi menyiapkan obat
11. Petugas Memanggil pasien
12. Petugas melakukan identifikasi ulang
13. Petugas menjelaskan dan melakukan Pemberian Informasi Obat
14. Petugas Menyerahkan Obat
15.

II. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

III. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1. Petugas farmasi menerima resep
2. Petugas Membaca resep
3. Petugas farmasi mengecek kelengkapan resep
4. Petugas melakukan pengecekan identitas
5. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
6. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
7. Petugas menelaah resep yang diterima dengan melihat :
a. Apakah ada obat yang bisa mengalami interaksi
b. Apakah dosis obat telah tepat
8. Petugas farmasi menyiapkan obat
9. Petugas Memanggil pasien
10. Petugas melakukan identifikasi ulang
11. Petugas menjelaskan dan melakukan Pemberian Informasi Obat
12. Petugas Menyerahkan Obat