Jelas
Konsul dokter
Memberikan etiket
Menjelaskan ke pasien
Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
sebelum menyerahkan penyerahan obat mensosialisasikan SOP
obat/tidak sesuai sop penyerahan obat
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
Proses (Severty) sebab (Occurrence) dilakukan (Detectability) Priority
Number)
Menerima Salah identitas Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
resep dilakukan sekali) SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP penulisan 8 288
penerima obat resep
Pengisian data Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan tenaga 2 180
resep tidak pasien banyak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep membaca pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
resep jelas, terburu2, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten
Salah identitas Salah pemberian obat 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP penulisan 2 90
& tdk terbaca resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP pencatatan 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek efek samping obat
samping obat SOP
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, coma kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tenaga yang Salah labelling, salah 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan pemberian informasi
tidak obat,
kompeten
Salah labelling Salah pemberian obat 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
obat pelabelan dan tenaga dan implementasikan
tidak terlatih
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/rus muntah pemantauan obat Penataan obat FIFO/FEFO
ak kurang baik
(Penyimpanan
obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak paham, 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya sama tempat terbatas penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Menyerah Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
kan obat memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
informasi obat kefarmasian untuk petugas
kamar obat
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan Penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh dilakukan (Risk gung
Priorit jawab
y
Numbe
r)
Menerima Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 petugas farmasi melakukan KTM 1
resep identitas penerima obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan pengecekan identitas setiap kali minggu
pengecekan pengisian menerima resep
Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 konfirmasi kepada pemberi resep PJ 1 hari
tertukar penerima obat disingkat macam jika diketemukan nama pasien kamar
identifikasi yang disingkat obat
Penyusunan SOP
indentifikasi
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 1
data resep penerima obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep telaah resep. minggu
tidak pentingnya Jika resep tidak lengkap, maka
lengkap menuliskan petugas melakukan konfirmasi
lengkap kepada dokter untuk melengkapi
data yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan tim 1 bulan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika tulisan membuat usulan penambahan admen
resep tidak jelas, tdk jelas tenaga
terburu2, bukan
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep PJ 1
pemberian jelek & tdk Kajian kebutuhan tenaga dan kamar minggu
identitas obat terbaca identitas pasien membuat usulan penambahan obat
singkatan nama, tenaga
salah penulisan
nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek PJ 1
resep interaksi obat, pemantauan samping obat samping obat dan kamar minggu
obat alergi,pingsan, efek samping dalam rekam implementasikan obat
coma obat SOP tdk medik
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Tingkatkan 7 315 Mengadakan pelatihan/upgrade Tim 1 bulan
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang kompetensi ilmu petugas admen
coma Tenaga
Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas PJ 1 hari
tidak jelas obat banyak pembuat resep medis dan paramedis untuk kamar
memperbaiki penulisan resep obat
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan dan PJ 1
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat implementasikan kamar minggu
obat obat tenaga tidak obat
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi Tenaga
terlatih
usulan yg ada sambil mnunggu feed
permohonan back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan PJ 1
kadaluarsa obat, muntah pemantauan kartu stok obat implementasikan kamar minggu
/rusak obat kurang baik obat
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimpa
Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
nan obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan PJ 1
dilabel obat yang paham, tempat LASA obat , memperbaiki pengelolaan kamar minggu
LASA bentuknya terbatas obat LASA, perbaiki sarana obat
sama
Menyerah Salah/kelir Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO, PJ 1
kan obat u menyimpan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan monitoring kamar minggu
memberik dan minum pelaksanaan obat
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi PJ 1
memberik bingung, dan sdh pelaksanaan PIO kamar minggu
an diSosialisasikan obat
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan PJ 1
obat, implemaentasikan dan kamar minggu
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan monev pelaksanaannya obat
melakukan pemberian tahu SOP SOP penyerahan
identifikas obat penyerahan obat obat
i sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi :
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinans O Upayakendaliygs D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes ebab dhdilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priorit jawab
y
Numbe
r)
Menerima Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM Menyusun SK S 4 (3 2 56
resep identitas penerima obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan Sosialisasi SOP & realisasi SOP bln
pengecekan pengisian kelengkapan pengisian kelengkapan sekali
resep obat pengisian resep )
obat
Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ Memperbaiki 7 4 8 288
tertukar penerima obat disingkat macam SOP identifikasi penerima kamar dan realisasi
identifikasi obat dan implementasikan obat SOP
monitoring pelaksanaan identifikasi
Penyusunan SOP SOP penerima obat
indentifikasi dan
penerima obat implementasika
n
monitoring
pelaksanaan
SOP
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP membuat SK 9 10 2 180
data resep penerima obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep dan
tidak pentingnya melaksanakan
lengkap menuliskan SOP penulisan
lengkap resep
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga Tim menambah 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika tulisan dan membuat usulan ADM tenaga farmasi
resep tidak jelas, tdk jelas penambahan tenaga EN yang
terburu2, bukan berkompeten
Menempatkan
tenaga yang
tenaga 1 org
kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan PJ MelaksanakanS 9 5 2 90
identitas pemberian jelek & tdk identitas pasien resep kamar OP penulisan
obat terbaca obat resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan PJ Melaksanakan 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat efek samping obat dan kamar SOP pencatatan
obat alergi,pingsan, efek samping dalam rekam implementasikan obat efek samping
coma obat SOP tdk medik obat dan
ada, tdk ada implementasika
pencatatan efek n
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Tingkatkan kompetensi Tim Mengadakan 9 5
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang Tenaga ADM pelatihan/upgra
coma EN de ilmu petugas
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP PJ Realisasi SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan kamar pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan obat implementasika
Sudah dibuatkan
terlatih n
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil Mengadakan
tenaga mnunggu feed back dr pelatihan untuk
dinkes meningkatkan
kompetensi
Tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada PJ Realisasi SOP 9 2 2 20
kadaluarsa obat, muntah pemantauan kartu stok obat dan implementasikan kamar yg sdh ada dan
/rusak obat kurang baik obat implementasika
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, n
(Penyimpa
Pemantuan obat Penataan obat FIFO/FEFO
nan obat
kadaluarsa Menata obat
tidak
fifo/fefo) FIFO/FEFO
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP PJ Realisasi SOP 9 2 3 54
dilabel obat yang paham, tempat LASA penyimpanan obat , kamar penyimpanan
LASA bentuknya terbatas memperbaiki pengelolaan obat obat ,
sama obat LASA, perbaiki memperbaiki
sarana pengelolaan
obat LASA,
perbaiki sarana
Menyerah Salah/kelir Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO,PJ Realisasi SOP 5 8 8 320
kan obat u menyimpan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan kamar PIO,
memberik dan minum monitoring pelaksanaan obat implementasika
an obat n dan
informasi monitoring
obat pelaksanaan
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi PJ Melaksanakan 5 8 2 80
memberik bingung, dan sdh pelaksanaan PIO kamar PIO sesuai SOP
an diSosialisasikan obat
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP PJ Realisasi SOP 9 4 2 72
penyerahan obat, kamar penyerahan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan implemaentasikan dan obat obat,
melakukan pemberian tahu SOP SOP penyerahan monev pelaksanaannya implemaentasik
identifikas obat penyerahan obat obat an dan monev
i sebelum pelaksanaannya
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:
Mengambil resep
Konsul dokter
Menyiapkan obat sesuai resep
Menjelaskan ke pasien