Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas Apotek menerima resep

2. Petugas Apotek Membaca resep
3. Petugas Apotek menelaah resep
4. Petugas apotek menyiapkan obat
5. Petugas apotek menyerahkan obat

Menerima
Resep Membaca Menelaah Menyiapkan Menyerahkan
resep resep Obat Obat
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Melakukan penilaian terhadap model kegagalan pada pelayanan farmasi

2. Mencari penyebab terjadinya kegagalan pada pelayanan farmasi
3. Mengenali akibat dari kegagalan pada pelayanan farmasi
4. Mencari solusi dengan melakukan perubahan prosedur
 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat
3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalua ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi
pengecekan SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
penerima obat penulisan resep
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan
lengkap tenaga
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga
tidak jelas, terburu2, bukan dan membuat usulan
tenaga yang kompeten penambahan tenaga,
koordinasi dengan
pemberi resep
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP
terbaca singkatan nama, salah penulisan resep,
penulisan nama koordinasi dengan
pemberi resep
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk pencatatan efek samping
ada pencatatan efek samping obat
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK
pingsan, coma 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk

Salah memasukkan umur
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Tenaga yang menyiapkan
tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak memberikan informasi
obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah
dan dosis obat menghitung umur pasien
Keracunan obat Pasien terlalu banyak,
penataan obat kurang baik
(aturan LASA)
Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih
pemberian informasi
obat,
Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih
Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan
obat kurang baik
Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat
yang bentuknya sama terbatas
Salah menyimpan dan PIO tidak disampaikan dengan
minum obat benar
Pasien bingung, Pasien banyak
Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP
penyerahan obat
memperbaiki penulisan
resep
Crosscheck dg pasien
Memperbaiki
penyimpanan obat
tingkatkan kompetensi
Membuat SOP pelabelan
dan implementasikan
Monitoring ED obat,
Penataan obat FIFO/FEFO
Membuat SOP
penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Sosialisasi PIO dan
pelatihan pelayanan
kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Semua pasien diberikan
PIO
Membuat dan
mensosialisasikan SOP
penyerahan obat
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinanseba O Upayakendaliygsdhdilak D RPN (Risk

Proses (Severty) b (Occurrence) ukan (Detectability) Priority
Number)

Menerim Salah Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 Penyusunan & Sosialisasi 2 56
a resep identitas dilakukan SOP
pengecekan

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Pembuatan SOP 8 288

tertukar penerima obat disingkat penulisan resep

Pengisian Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan 2 180
data resep pasien banyak tenaga
tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep membaca pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
resep jelas, terburu2, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten
Salah Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP 2 90
identitas obat & tdk terbaca penulisan resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek pencatatan efek samping
samping obat SOP obat
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, coma petugas kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi

Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Memberitahukan ke 2 108

jelas banyak petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah identifikasi 5 Petugas 2 Crosscheck dg pasien 2 20
memasukkan orang dan dosis obat pendaftaran salah
umur menghitung umur
pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54

kan obat mengambil banyak, penataan penyimpanan obat
obat obat kurang baik (
aturan LASA)

Tenaga yang Salah labelling, 9 tenaga tidak 10 tingkatkan kompetensi 8 720

menyiapkan salah pemberian terlatih
informasi obat,
 tidak
kompeten

Salah Salah pemberian 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
labelling obat obat pelabelan dan dan implementasikan
tenaga tidak
terlatih
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/ru muntah pemantauan obat Penataan obat
sak kurang baik FIFO/FEFO
(Penyimpana
n obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya paham, tempat penyimpanan obat ,
sama terbatas memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
Menyera Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan obat memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
informasi obat kefarmasian untuk
petugas kamar obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80

memberikan PIO
informasi obat
9 4 2 72
 Tidak Salah pemberian Petugas tidak tahu Membuat dan
melakukan obat SOP penyerahan mensosialisasikan SOP
identifikasi obat penyerahan obat
sebelum
menyerahkan
obat/tidak
sesuai sop

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan tidak 720 720 22,88%
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan informasi 320 1760 55,93%
obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%
 12 Tidak melakukan identifikasi 72 3037 96,50 %
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh (Risk gungja
dilakukan Priority wab
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi Tim 1
a resep identitas penerima obat tdk dilakukan sekali) obat SOP kelengkapan pengisian Mutu minggu
pengecekan kelengkapan resep obat, petugas farmasi
pengisian melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
resep
 Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari
tertukar dan penerima disingkat macam SOP identifikasi penerima obat kamar
obat identifikasi dan implementasikan obat
monitoring pelaksanaan SOP
Penyusunan SOP konfirmasi kepada pemberi
indentifikasi resep jika diketemukan nama
penerima obat pasien yang disingkat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep penerima obat & pasien penjelasan penulisan resep  telaah resep.
tidak banyak pentingnya Jika resep tidak lengkap, maka
lengkap menuliskan petugas melakukan konfirmasi
lengkap kepada dokter untuk
melengkapi data yang tidak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
obat terbaca membuat usulan penambahan
singkatan tenaga
nama, salah
penulisan nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan samping obat samping obat dan
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam implementasikan
, coma obat SOP tdk medik
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang tingkatkan kompetensi
coma

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas

tidak jelas obat banyak pembuat resep medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP

memasuk identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada rekam
kan umur orang dan salah medis
dosis obat menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP
kan obat mengamb obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat termasuk
il obat penataan obat obat termasuk pengaturan obat LASA dan
kurang baik ( pengaturan obat implementasikan
aturan LASA) LASA
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi Tenaga
yang labelling, terlatih usulan yg ada sambil mnunggu feed
menyiapk salah permohonan back dr dinkes
an tidak pemberian tenaga ke Dinkes
kompeten informasi kab/kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat obat tenaga tidak
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi Tenaga
terlatih
usulan yg ada sambil mnunggu feed
permohonan back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimp baik
Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
anan obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
tidak memberi obat paham, tempat LASA obat , memperbaiki
dilabel yang terbatas pengelolaan obat LASA,
LASA bentuknya perbaiki sarana
sama
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan obat ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan

obat, implemaentasikan dan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan monev pelaksanaannya
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan
n obat penyerahan obat
identifika obat
si sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes sebab yg sdh (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
dilakukan Priority jawab
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
a resep identitas penerima obat tdk dilakukan sekali) obat Sosialisasi SOP bln
pengecekan kelengkapan kelengkapan pengisian sekali
pengisian resep obat )

Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
tertukar dan penerima disingkat macam resosialisasi SOP kamar
obat identifikasi identifikasi penerima obat obat
dan implementasikan
Penyusunan SOP monitoring pelaksanaan
indentifikasi SOP
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data resep penerima obat & pasien penjelasan penulisan resep
tidak banyak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika dan membuat usulan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas penambahan tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
 Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas pasien resep
obat terbaca Kajian kebutuhan tenaga
singkatan dan membuat usulan
nama, salah penambahan tenaga
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat pencatatan efek samping
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam obat dan
, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke 9 6

tidak jelas obat banyak pembuat resep petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP 9 2
memasuk identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada
kan umur orang dan salah rekam medis
dosis obat
 menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 360
kan obat mengamb obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat
il obat penataan obat obat termasuk termasuk pengaturan
kurang baik ( pengaturan obat obat LASA dan
aturan LASA) LASA implementasikan
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi 9 10 7 315
yang labelling, terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapk salah permohonan mnunggu feed back dr
an tidak pemberian tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten informasi kab/kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
Sudah dibuatkan
terlatih
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil
tenaga mnunggu feed back dr
dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat dan implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimp baik
Pemantuan obat Penataan obat
anan obat
kadaluarsa FIFO/FEFO
tidak
fifo/fefo)
 Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak memberi obat paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
dilabel yang terbatas memperbaiki pengelolaan
LASA bentuknya obat LASA, perbaiki
sama sarana
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
hkan obat ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan monev pelaksanaannya
n obat penyerahan obat
identifika obat
si sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO
1. Petugas farmasi menerima resep
2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....