Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang dianalisis SOP Peresepan
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Ketua Tim Pelayanan Kilinis
Anggota Ketua Tim Mutu

Petugas pencatat (notulis) Mencatat dan Mendokumentasikan

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Penulis resep menentukan pilihan obat dan menulis resep

2. Penulis resep mengisi CM di SIMPUS dan CM manual
3. Penulis resep menyerahkan resep kepada pasien
4. Petugas farmasi menyiapkan obat
5. Petugas Farmasi menyerahkan obat dan memberikan informasi obat pada pasien
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

Menentukan pilihan obat dan menulis resep Salah diagnosa
Tidak tepat pasien
Tidak tepat obat
Mengisi CM di SIMPUS dan CM manual Salah Identitas
Salah Mengisi CM
Pengisian CM tidak sama antara CM manual dan CM SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas
Salah memberikan informasi
Menyiapkan obat Salah Identitas
Salah Mengambil obat
Salah Labeling
Menyerahkan obat dan memberikan informasi obat Salah identitas
Tidak melakukan identifikasi
Salah memberikan obat
Salah memberikan informasi obat
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistem pelayanan di ruang farmasi serta meminimalkan terjadinya kesalahan / resiko di ruang farmasi

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
Menentukan pilihan obat dan menulis resep Salah diagnosa Salah menulis resep
Tidak tepat pasien Salah penerima resep
Tidak tepat obat Salah obat
Mengisi CM di SIMPUS dan CM manual Salah Identitas pasien Salah Pasien
Salah Mengisi CM CM tertukar dengan pasien lain
Pengisian CM tidak sama antara CM Salah Dokumentasi
manual dan CM SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas penerima resep Salah penerima resep
Salah memberikan informasi Obat yang diterima tidak sesuai keluhan
Menyiapkan obat Salah Identitas Obat yang diterima tidak sesuai dengan
keluhan
Salah Mengambil obat Keracunan
Salah Labeling salah cara minum obat
Menyerahkan obat dan memberikan Salah identitas penerima obat Salah penerima obat
informasi tentang obat
Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat
Salah memberikan obat Keracunan, penyakit tidak sembuh
Salah memberikan informasi obat Salah penyimpanan, salah cara minum
obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

 dilakukan
Menentukan pilihan obat Salah diagnosa Salah menulis resep Tidak mendiagnosa Mendiagnosa
dan menulis resep sesuai hasil penyakit sesuai data
laboratorium pendukung lainnya
seperti hasil lab
Tidak tepat pasien Salah penerima resep Tidak mengidentifikasi Mengidentifikasi
pasien pasien sebelum
memeriksa resep
Tidak tepat obat Salah obat Diagnosis penyakit Memilihkan obat
yang tidak sesuai sesuai diagnosa
Mengisi CM di SIMPUS dan Salah Identitas Salah Pasien Tidak mengidentifikasi Mengidentifikasi
CM manual pasien identitas pasien
Salah Mengisi CM CM tertukar dengan Tidak mencocokkan Mencocokkan
pasien lain CM dengan nama identitas pasien yg di
pasien CM dengan pasien
yang diperiksa
Pengisian CM tidak sama Salah Dokumentasi Memasukkan simpus Memasukkan terapi
antara CM manual dan tidak melihat CM kedalam CM manual
CM SIMPUS manual atau dicocokkan kembali
sebaliknya dengan CM SIMPUS
Menyerahkan resep Salah Identitas Salah penerima resep Menyerahkan resep Mengidentifikasi
tanpa pasien sebelum
mengidentifikasi menyerahkan resep
pasien
Salah memberikan Obat yang diterima tidak Salah mendiagnosa Mendiagnosa sesuai
informasi sesuai keluhan penyakit dan salah keluhan dan data
penerima resep pendukung,
mengidentifikasi
pasien sebelum
menyerahkan resep
Menyiapkan obat Salah Identitas Obat yang diterima tidak Diagnose yang tidak Mendiagnosa sesuai
sesuai dengan keluhan tepat sehingga obat keluhan dan data
yg dituliskan tidak pendukung,
sesuai. Salah mengidentifikasi
penerima resep pasien sebelum
karena tidak menyerahkan resep
mengidentifikasi
penerima resep
Salah Mengambil obat Keracunan, penyakit Obat yang ditulis tidak Mengidentifikasi
tidak sembuh sesuai dengan identitas pasien
penerima resep dengan yg tertulis di
resep
Salah Labeling salah cara minum obat Obat yang diberikan Mengidentifikasi
tidak sesuai dengan identitas pasien
penyakit pasien dengan yg tertulis di
resep
Menyerahkan obat dan Salah identitas Salah penerima obat Penerima obat tidak Mengidentifikasi
memberikan informasi sesuai pasien
tentang obat
Tidak melakukan Salah pemberian obat Memberikan obat Mengidentifikasi
identifikasi sesuai resep tanpa pasien pada saat
mengidentifikasi memberikan obat,
pasien mencocokkan keluhan
pasien dengan obat
yng diberikan
Salah memberikan obat Keracunan, penyakit Memberikan obat Mengidentifikasi
tidak sembuh pada pasien yang pasien pada saat
salah memberikan obat,
mencocokkan keluhan
pasien dengan obat
 yng diberikan
Salah memberikan Salah penyimpanan, Obat yang diberikan Mengidentifikasi
informasi obat salah cara minum obat tidak sesuai keluhan pasien, menyocokkan
obat dengan keluhan
pasien

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN

Proses Modes (Severty) sebab (Occurrence) yg sdh dilakukan (Detectability) (Risk
Priority
Number)
Menentukan Salah Salah menulis 10 Petugas tidak teliti 3 Petugas penulis 3 90
pilihan obat diagnosa resep resep
dan menulis mendiagnosa
resep sesuai keluhan
dan data
pendukung
Tidak tepat Salah 10 Pasien terlalu 4 Petugas 3 120
pasien penerima banyak mengidentifikasi
resep pasien sebelum
memeriksa
Tidak tepat Salah obat 9 Petugas tidak teliti 2 Petugas 3 54
obat memilihkan
obat sesuai
diagnose
Mengisi CM Salah Salah Pasien 7 Petugas kurang 5 Petugas 4 140
di SIMPUS Identitas mencocokan
dan CM pasien identitas pasien
manual dengan CM
Salah CM tertukar 7 Petugas tidak teliti 4 Petugas 4 112
Mengisi CM dengan mengidentifikasi
pasien lain pasien sesuai
CM
Pengisian Salah 6 Jumlah Petugas 3 Petugas 4 72
CM tidak Dokumentasi Kurang Mencocokan
sama antara identitas pasien
CM manual dengan CM
dan CM sebelum
SIMPUS mengisi CM
Menyerahkan Salah Salah 10 Jumlah pasien 3 Petugas 2 60
resep Identitas penerima terlalu banyak mengidentifikasi
penerima resep pasien pada
resep saat
menyerahkan
resep
Salah Obat yang 7 Jumlah pasien 2 Petugas 2 28
memberikan diterima tidak terlalu banyak memastikan
informasi sesuai tidak salah
keluhan pasien dan tidak
salah obat
Menyiapkan Salah Obat yang 9 Petugas Kurang 4 Menanyakan 3 108
obat Identitas diterima tidak kembali
sesuai dengan ketepatan
keluhan pasien
Salah Keracunan, 9 Petugas Kurang 2 Analisa 2 36
Mengambil penyakit tidak kebutuhan
obat sembuh tenaga
 Salah salah cara 8 Petugas tidak teliti 2 Petugas 2 32
Labeling minum obat mengecek
kembali setelah
pelabelan obat
Menyerahkan Salah Salah 9 Petugas tidak teliti 3 Petugas 3 81
obat dan identitas penerima memastikan
memberikan penerima obat penerima obat
informasi obat sesuai dengan
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien terlalu 2 Petugas 3 48
melakukan pemberian banyak, petugas melukan
identifikasi obat buru buru identifikasi
sebelum
menyerahkan
Salah Keracunan, 8 Pasien terlalu 3 Petugas 4 96
memberikan penyakit tidak banyak, petugas mengecek
obat sembuh buru buru kesesuaian obat
dengan yang
tertulis diresep
Salah Salah 7 Pasien terlalu 1 Sosialisasi PIO 3 21
memberikan penyimpanan banyak, petugas
informasi , salah cara buru buru
obat minum obat
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
Salah Identitas Pasien yang 140 140 12,75%
diperiksa
Tidak tepat pasien 120 260 23,68%
Salah Mengisi CM 112 372 33,88%
Salah Identitas penerima obat 108 480 43,72%
Salah memberikan obat 96 576 52,46%
Salah diagnosa 90 666 60,66%
Salah identitas penerima obat 81 747 68,03%
Pengisian CM tidak sama antara 72 819 74,59%
CM manual dan CM SIMPUS
Salah identitas penerima resep 60 879 80,05% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
Tidak tepat obat 54 933 84,97%
Tidak melakukan identifikasi 48 981 89,34%
Salah Mengambil obat 36 1017 92,62%
Salah Labeling 32 1049 95,54%
 Salah memberikan informasi 28 1077 98,09%
Salah memberikan informasi obat 21 1098 100%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg Penanggungjawab waktu
Proses Modes sebab yg sdh dilakukan direkomendasikan

Menentukan Salah Salah menulis 1 Petugas tidak 3 Petugas penulis 3 90 Melakukan PJ Ruang 1 Bulan
pilihan obat diagnosa resep 0 teliti resep diagnosa dengan Pemeriksaan
dan menulis mendiagnosa mempertimbangkan Umum
resep sesuai keluhan keluha dan data
dan data pendukung
pendukung
Tidak tepat Salah 1 Pasien terlalu 4 Petugas 3 120 Petgas melakukan PJ Ruang 1 Bulan
 pasien penerima 0 banyak mengidentifikasi identifikasi pasien Pemeriksaan
resep pasien sebelum setiap kali Umum
memeriksa memeriksa pasien
Tidak tepat Salah obat 9 Petugas tidak 2 Petugas 3 54 Petugas lebih teliti PJ Ruang 1 Bulan
obat teliti memilihkan dalam pemilihan Pemeriksaan
obat sesuai obat sesuai Umum
diagnose diagnosa dan
melakukan update
pengobatan setaip
waktu
Mengisi CM Salah Salah Pasien 7 Petugas 5 Petugas 4 140 Petugas melakukan PJ Ruang 1 Bulan
di SIMPUS Identitas kurang mencocokan identifikasi pasien Pemeriksaan
dan CM pasien identitas pasien setiap kali Umum
manual dengan CM memeriksa pasien
Salah CM tertukar 7 Petugas tidak 4 Petugas 4 112 Petugas PJ Ruang 1 Bulan
Mengisi CM dengan teliti mengidentifikasi mencocokkan Pemeriksaan
pasien lain pasien sesuai kembali identitas Umum
CM pasien yang
diperiksa dengan
CM
Pengisian Salah 6 Jumlah 3 Petugas 4 72 Petugas PJ Ruang 1 Bulan
CM tidak Dokumentasi Petugas Mencocokan mencocokkan Pemeriksaan
sama antara Kurang identitas pasien kembali yang ditulis Umum
CM manual dengan CM di CM manual
dan CM sebelum dengan yang
SIMPUS mengisi CM diisikan di SIMPUS
Menyerahkan Salah Salah 1 Jumlah 3 Petugas 2 60 Petugas PJ Ruang 1 Bulan
resep Identitas penerima 0 pasien terlalu mengidentifikasi mengidentifikasi Pemeriksaan
penerima resep banyak pasien pada pasien pada saat Umum
resep saat menyerahkan resep
 menyerahkan
resep
Salah Obat yang 7 Jumlah 2 Petugas 2 28 Petugas PJ Ruang 1 Bulan
memberikan diterima tidak pasien terlalu memastikan mamastikan Pemeriksaan
informasi sesuai banyak tidak salah penerima resep Umum
keluhan pasien dan tidak sudah sesuai yang
salah obat ditulis di resep dan
memberikan
informasi terkait
resep yang ditulis
Menyiapkan Salah Obat yang 9 Petugas 4 Menanyakan 3 108 Petugas melakukan PJ Ruang Farmasi 1 Bulan
obat Identitas diterima tidak Kurang kembali identifikasi pasien
sesuai dengan ketepatan
keluhan pasien
Salah Keracunan, 9 Petugas 2 Analisa 2 36 Mengusulkan PJ Ruang Farmasi 1 Bulan
Mengambil penyakit tidak Kurang kebutuhan penambahan
obat sembuh tenaga tenaga pada saat
tenaga kurang
Salah salah cara 8 Petugas tidak 2 Petugas 2 32 Petugas mengecek 1 Bulan
Labeling minum obat teliti mengecek kembali label yang
kembali setelah ditulis dengan yg di
pelabelan obat resep
Menyerahkan Salah Salah 9 Petugas tidak 3 Petugas 3 81 Petugas melakukan PJ Ruang Farmasi 1 Bulan
obat dan identitas penerima teliti memastikan identifikasi pasien
memberikan penerima obat penerima obat
informasi obat sesuai dengan
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien terlalu 2 Petugas 3 48 Petugas PJ Ruang Farmasi 1 Bulan
melakukan pemberian banyak, melukan mencocokkan
 identifikasi obat petugas buru identifikasi identitas penerima
buru sebelum obat dengan yang
menyerahkan tertulis di resep
Salah Keracunan, 8 Pasien terlalu 3 Petugas 4 96 Petugas mengecek PJ Ruang Farmasi 1 Bulan
memberikan penyakit tidak banyak, mengecek kembali obat yang
obat sembuh petugas buru kesesuaian obat diberikan pasien
buru dengan yang dengan yang
tertulis diresep tertulis di resep
Salah Salah 7 Pasien terlalu 1 Sosialisasi PIO 3 21 Petugas PJ Ruang Farmasi
memberikan penyimpanan, banyak, mengupdate ilmu
informasi salah cara petugas buru setiap waktu untuk
obat minum obat buru menambah
pengetahuan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg Penanggun Kegiatan S O D R
Proses Modes sebab yg sdh dilakukan direkomendasikan gjawab yang
dilakukan
Menentukan Salah Salah menulis 10 Petugas tidak 3 Petugas penulis 3 90 Melakukan PJ Ruang Membuat 10 3 3
pilihan obat diagnosa resep teliti resep diagnosa dengan Pemeriksaa SOP baru
dan menulis mendiagnosa mempertimbangkan n Umum
resep sesuai keluhan keluha dan data
dan data pendukung
pendukung
Tidak tepat Salah 10 Pasien terlalu 4 Petugas 3 120 Petgas melakukan PJ Ruang Membuat 10 4 3
pasien penerima banyak mengidentifikasi identifikasi pasien Pemeriksaa SOP baru
resep pasien sebelum setiap kali n Umum
memeriksa memeriksa pasien
Tidak tepat Salah obat 9 Petugas tidak 2 Petugas 3 54 Petugas lebih teliti PJ Ruang Membuat 9 2 3
obat teliti memilihkan dalam pemilihan Pemeriksaa SOP baru
obat sesuai obat sesuai n Umum
diagnose diagnosa dan
melakukan update
pengobatan setaip
waktu
Mengisi CM Salah Salah Pasien 7 Petugas 5 Petugas 4 140 Petugas melakukan PJ Ruang Membuat 7 5 4
di SIMPUS Identitas kurang mencocokan identifikasi pasien Pemeriksaa SOP baru
dan CM pasien identitas pasien setiap kali n Umum
manual dengan CM memeriksa pasien
Salah CM tertukar 7 Petugas tidak 4 Petugas 4 112 Petugas PJ Ruang Membuat 7 4 4
Mengisi CM dengan teliti mengidentifikasi mencocokkan Pemeriksaa SOP baru
pasien lain pasien sesuai kembali identitas n Umum
CM pasien yang
diperiksa dengan
CM
Pengisian Salah 6 Jumlah 3 Petugas 4 72 Petugas PJ Ruang Membuat 6 3 4
CM tidak Dokumentasi Petugas Mencocokan mencocokkan Pemeriksaa SOP baru
sama antara Kurang identitas pasien kembali yang ditulis n Umum
CM manual dengan CM di CM manual
 dan CM sebelum dengan yang
SIMPUS mengisi CM diisikan di SIMPUS
Menyerahka Salah Salah 10 Jumlah 3 Petugas 2 60 Petugas PJ Ruang Membuat 10 3 2
n resep Identitas penerima pasien terlalu mengidentifikasi mengidentifikasi Pemeriksaa SOP baru
penerima resep banyak pasien pada pasien pada saat n Umum
resep saat menyerahkan resep
menyerahkan
resep
Salah Obat yang 7 Jumlah 2 Petugas 2 28 Petugas PJ Ruang Membuat 7 2 2
memberikan diterima tidak pasien terlalu memastikan mamastikan Pemeriksaa SOP baru
informasi sesuai banyak tidak salah penerima resep n Umum
keluhan pasien dan tidak sudah sesuai yang
salah obat ditulis di resep dan
memberikan
informasi terkait
resep yang ditulis
Menyiapkan Salah Obat yang 9 Petugas 4 Menanyakan 3 108 Petugas melakukan PJ Ruang Membuat 9 4 3
obat Identitas diterima tidak Kurang kembali identifikasi pasien Farmasi SOP baru
sesuai dengan ketepatan
keluhan pasien
Salah Keracunan, 9 Petugas 2 Analisa 2 36 Mengusulkan PJ Ruang Membuat 9 2 2
Mengambil penyakit tidak Kurang kebutuhan penambahan Farmasi SOP baru
obat sembuh tenaga tenaga pada saat
tenaga kurang
Salah salah cara 8 Petugas tidak 2 Petugas 2 32 Petugas mengecek Membuat 8 2 2
Labeling minum obat teliti mengecek kembali label yang SOP baru
kembali setelah ditulis dengan yg di
pelabelan obat resep
Menyerahka Salah Salah 9 Petugas tidak 3 Petugas 3 81 Petugas melakukan PJ Ruang Membuat 9 3 3
n obat dan identitas penerima teliti memastikan identifikasi pasien Farmasi SOP baru
memberikan penerima obat penerima obat
informasi obat sesuai dengan
tentang obat yang tertulis di
resep
Tidak Salah 8 Pasien terlalu 2 Petugas 3 48 Petugas PJ Ruang Membuat 8 2 3
melakukan pemberian banyak, melukan mencocokkan Farmasi SOP baru
identifikasi obat petugas buru identifikasi identitas penerima
buru sebelum obat dengan yang
menyerahkan tertulis di resep
Salah Keracunan, 8 Pasien terlalu 3 Petugas 4 96 Petugas mengecek PJ Ruang Membuat 8 3 4
memberikan penyakit tidak banyak, mengecek kembali obat yang Farmasi SOP baru
obat sembuh petugas buru kesesuaian obat diberikan pasien
buru dengan yang dengan yang
tertulis diresep tertulis di resep
Salah Salah 7 Pasien terlalu 1 Sosialisasi PIO 3 21 Petugas PJ Ruang Membuat 7 1 3
memberikan penyimpanan, banyak, mengupdate ilmu Farmasi SOP baru
informasi salah cara petugas buru setiap waktu untuk
obat minum obat buru menambah
pengetahuan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1. Penulis resep menulis resep berdasarkan diagnosis, gejala klinis, hasil laboratorium
2. Penulis resep menentukan pilihan obat berdasarkan tujuan pengobatan sesuai dengan formularium puskesmas
3. Penulis resep melakukan medical reconciliasi dengan membandingkan obat yang sedang digunakan pasien dengan obat yang akan
diresepkan untuk mencegah duplikasi obat
4. Penulis resep mengisi CM di SIMPUS dan menulis di CM manual
5. Penulis resep memeriksa kembali kebenaran obat yang diresepkan
6. Penulis resep menyerahkan resep pada pasien dengan mengecek identitas pasien
7. Petugas farmasi menyiapkan dan memberikan obat pada pasie
8. Petugas farmasi memberi penjelasan pada pasien ataupun keluarga pasien tentang informasi obat