FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:
 I.Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Failure Modes
Proses
1. Pra peracikan obat :
1. Pen 1. Salah identifikasi
erimaan resep
2. Resep tertukar

2. Memeriksa kelengkapan 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang

resep lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan obat :
3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat
6. Resiko kegagalan salah dosis dalam
4. Pelabelan obat meracik obat
7. Salah labeling
8. Salah checking
3. Paska peracikan obat :
5. Penyerahan obat ke pasien 9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah
identitas)
6. Pemberian informasi
10. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

II.Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
III.MENETAPKAN Cut Off Point :
Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan
Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang 49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV.PELAKSANAAN
 Pemisahan obat gol. LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA