2. Peracikan obat :
Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
III. MENETAPKAN Cut Off Point :
Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan
Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking
IV. PELAKSANAAN
Pemisahan obat gol. LASA
Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru