LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

KEJADIAN SENTINEL

Disusun Oleh :

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RSU XXX

RSU XXX

2016 SM
 LAPORAN HASIL ROOT CAUSE ANALISYS
DI RUANG KK
LANGKAH - LANGKAH RCA:

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Kejadian sentinel di kamar bersalin, pasien ibu hamil jatuh dari tempat
tidur. Pasien masuk IGD TGL 5/4/2016 jam 17.00. masuk KK jam
19.00 WIB.

2. TENTUKAN TIM
KETUA :-
SEKRETARIS :-
-

ANGGOTA :
1. -
2. -
3. -
4. -
5. -
6. -
7. -
8. -
9. -
10. -

No. Pertanyaan Jawaban

Apakah semua area yang terkait
1. Ya
sudah terwakili ?
Apakah macam-macam & tingkat
2. pengetahuan yang berbeda, sudah Ya
diwakili didalam Tim tersebut?
3. Siapa yang menjadi Notulen? Xxx
Tanggal dimulai: 5/4/2016 SM
4.
Tanggal dilengkapi: 6/4/2016 SM
3. KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Sasaran Investigasi :

1
  Kepala ruang
 Ka Shift
a. Observasi langsung
 SPO pencegahan pasien jatuh ? ada, terdistribusi di ruangan ? ya
 Assesmen resiko jatuh ? ada, pasien tidak ada risiko jatuh
 Terpasang kancing kuning ? tidak, pasien tidak ada risiko jatuh
 Dokumentasi asessmen resiko jatuh ? dilakukan tapi tidak berisiko
jatuh
 Pengaman tempat tidur ? ada terpasang pada sebelah kiri, namun
sebelah kanan tidak terpasang.

b. Interview petugas yang terlibat

 Bidan
 Kepala Ruang

4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
Waktu Tanggal: 5/4/ 2016 SM Waktu: 21.00 WIB
Kejadian Operan shift jaga (handover) dilanjutkan tim jaga malam cek DJJ
dan TTV semua pasien yang dirawat di kamar bersalin.
Informasi Pasien Ny. xxxxxxxx ditemani oleh suami, tetapi kadang-kadang
suami keluar. Pada saat dijumpai oleh bidan untuk TTV dan DJJ,
tambahan
pasien sedang sendirian. Pasien terkesan tidak berisiko jatuh
karena mobilitas pasien baik.
Pada pasien ini kondisi pasien his 1-2x/10 mnt/20”, djj 150x/mnt,
TD 103/64 mmHg, BB: 91 kg, TB: 153 cm, IMT: 38,8. Pasien
obesitas grade II.
Diagnosis pasien: G4P3A0 hamil 38+5 minggu dalam persalinan
kala I fase laten, ibu obesitas grade II.
Terdapat 4 pasien post partum di ruang tindakan dan 2 pasien di
ruang isolasi. Pasien Ny. xxxxxxxx berada di ruang isolasi bersama
dengan 1 pasien lain.
Good Bidan memeriksa TTV dan DJJ sambil menanyakan keluhan-
keluhan pasien terkait kehamilannya.
Practice
Masalah Pasien Ny. xxxxxxxx kadang ditinggal keluar oleh suami pasien.

Waktu Tanggal: 5/4/ 2016 SM Waktu: 22.15 WIB

Kejadian Bidan jaga dan residen obsgin R-2 mendengar suara gaduh dari
ruang isolasi.
Bidan jaga segera menuju ruang isolasi dan menjumpai pasien
telah terjatuh di lantai dalam kondisi tidak sadar. Saat itu telah
ada suami pasien di samping pasien yang juga baru masuk ke
ruang isolasi setelah dipanggil oleh penunggu pasien sebelahnya.
Bidan jaga meminta bantuan para penunggu pasien untuk
mengangkat pasien ke bed pasien karena pasien obesitas. Residen
obsgin R-2 segera datang dan mengenali pasien mengalami henti

2
 jantung. Residen obsgin R-2 melakukan bantuan hidup. Bidan
memanggil tim code blue. Dilakukan konsultasi ke Residen Obsgin
R-5.
Informasi Sebelum jatuh pasien Ny. xxxxxxxx menyatakan ingin tidur dan
meminta suami keluar untuk sholat. Menurut penuturan
tambahan
penunggu pasien sebelahnya, awalnya Ny. xxxxxxxx menghadap ke
sisi kiri bed, mengorok, lalu berbalik ke sisi kanan bed. Pasien lalu
jatuh ke lantai dari sisi kanan bed pasien yang tidak diaktifkan rail
bed-nya. Pasien terjatuh dalam posisi tengkurap lalu dimiringkan
oleh penunggu pasien di sebelahnya. Penunggu pasien lalu lari
memanggil suami pasien Ny. xxxxxxxx.
Terdapat hematom di kepala sisi kanan pasien Ny. xxxxxxxx.
Tim jaga bidan 3 orang : 2 sedang memindah pasien ke bangsal
dan 1 melakukan pemasangan NST di ruang tindakan.
Bed pasien termasuk rendah dan ketinggian dari tempat tidur tidak
lebih dari 50 cm
Rail bed sisi kanan tidak terpasang pada saat pasien ditemukan
jatuh. Rail bed sisi kiri terpasang.
Good Bidan dan residen obsgin R-2 segera melakukan pertolongan.
Bidan mengaktifkan code blue.
Practice
Residen obsgin R-2 segera mengenali pasien mengalami henti
jantung dan memberikan bantuan hidup dasar.
Masalah Pasien jatuh dari tempat tidur, tidak sadar, terdapat hematom di
kepala sisi kanan, dan mengalami henti jantung.

Waktu Tanggal: 5/4/ 2016 SM Waktu: 22.25 WIB

Kejadian Tim code blue dan residen obsgin melakukan RJP dan berhasil
ROSC (return of spontaneus circulation) dan terdapat napas
spontan. Konsultasi DPJP Utama. Konsultasi pada dokter anestesi
1 disarankan untuk intubasi. Intubasi coba dilakukan oleh residen
R-5 tapi tidak berhasil. Konsultasi ulang ke dokter anestesi 1
disarankan konsul pada dokter anestesi 2 karena dokter anestesi 1
tidak bisa segera ke RS karena di luar kota. Konsultasi pada dokter
anestesi 2, disarankan intubasi dan pasang ventilator di ICU.
Informasi Residen mendiagnosis terdapat kecurigaan traumatic brain injury
dan mengusulkan pasien di pincah ke ICU, konsultasi ke bagian
tambahan
saraf, HCTS cito, edukasi prognosis dan dikonsulkan ke DPJP
Utama pasien Ny. xxxxxxxx. Semua usulan diagnosis dan tindakan
disetujui oleh DPJP Utama. DPJP Utama akan segera datang ke
RS.
Good Pasien berhasil ROSC dan napas spontan.
Practice
Masalah Gagal intubasi.

Waktu Tanggal: 5/4/ 2016 SM Waktu: 23.15 WIB

Kejadian Pasien dipindah ke ICU dengan didampingi oleh tim code blue. Di
ICU berhasil dilakukan intubasi endotrakeal dan ventilator.
Informasi
tambahan
Good Intubasi dan ventilasi dengan ventilator berhasil dilakukan.
Practice
Masalah Pasien masih penurunan kesadaran.
Tidak dapat segera dilakukan HCTS atau pemeriksaan penunjang
radiologis untuk mengetahui kemungkinan fraktur cervical.

3
Waktu Tanggal: 5/4/ 2016 SM Waktu: 23.45 WIB
Kejadian Pasien di USG oleh DPJP Utama ternyata tidak didapatkan gerakan
jantung janin/DJJ 0. Ketika selimut pasien dibuka ternyata ada
darah bawah paha pasien dan dilakukan pemeriksaan dalam,
didapatkan bukaan lengkap dengan presentasi kepala. Selanjutnya
dilakukan persiapan untuk melahirkan bayi dengan menggunakan
forseps.
Informasi
tambahan
Good DPJP Utama pasien segera datang, memeriksa pasien, dan
mengetahui bahwa ada kala II.
Practice
Masalah Pasien masih penurunan kesadaran.
Tidak dapat segera dilakukan HCTS atau pemeriksaan penunjang
radiologis untuk mengetahui kemungkinan fraktur cervical.

Waktu Tanggal: 6/4/ 2016 SM Waktu: 00.45 WIB

Kejadian Bayi lahir secara ekstraksi forcep dengan jenis kelami laki-laki dan
berat badan 3000 gram, tidak didapatkan maserasi.
Informasi Menurut DPJP Utama paha pasien termasuk besar dan menjadi
salah satu penyulit selama dilakukan ekstraksi forceps.
tambahan
Good Bayi berhasil dilahirkan
Practice
Masalah Pasien masih penurunan kesadaran.
Tidak dapat segera dilakukan HCTS atau pemeriksaan penunjang
radiologis untuk mengetahui kemungkinan fraktur cervical.

Waktu Tanggal: 6/4/ 2016 SM Waktu: 00.55 WIB

Kejadian Plasenta lahir spontan, kesan lengkap, perineum ruptur grade II
kemudian dilakukan perineoraphy.
Informasi
tambahan
Good Plasenta berhasil dilahirkan
Practice
Masalah Pasien masih penurunan kesadaran.
Tidak dapat segera dilakukan HCTS atau pemeriksaan penunjang
radiologis untuk mengetahui kemungkinan fraktur cervical.

Waktu Tanggal: 6/4/ 2016 SM Waktu: 01.05 WIB

Kejadian Pasien kembali mengalami henti nafas dan henti jantung.
Dilakukan RJP dan pemberian obat-obatan.
Informasi TD: tidak terukur
HR: tidak teraba
tambahan
SpO2: -
Good Dilakukan pertolongan bantuan hidup tingkat lanjut
Practice
Masalah Pasien henti jantung.

Waktu Tanggal: 6/4/ 2016 SM Waktu: 01.30 WIB

Kejadian Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga.

4
Informasi Pupil midriasis maksimal, nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,
akral dingin.
tambahan
Good Telah dilakukan pertolongan bantuan hidup tingkat lanjut.
Practice
Masalah Pasien meninggal.

5
5. IDENTIFIKASI TITIK KRITIS

Gambar 1. Garis waktu kronologi IKP dan titik-titik kritis.

Berdasarkan pada kronologi pasien terdapat beberapa titik kritis. Titik

kritis adalah titik/scene kejadian yang apabila tidak terjadi maka tidak
akan berlanjut menjadi insiden. Titik kritis terdekat sebelum terjadinya
insiden jatuh adalah :
 Rail bed sisi kanan yang tidak terpasang
 Ketiadaan pendamping pasien yang membantu atau mengawasi
aktivitas/kondisi pasien.

6. ANALISIS INFORMASI
Analisis akar masalah pada IKP sentinel ini menggunakan analisis Apollo
atau Reality Charting dengan menerapkan prinsip-prinsip sebab akibat
sebagai berikut:
 Sebab dan akibat adalah hal yang sama (hanya berbeda titik pada
garis/dimensi waktu).
 Setiap akibat setidak-tidaknya memiliki dua penyebab berupa aksi
dan kondisi.
 Sebab dan akibat adalah bagian dari keberlanjutan sebab (infinite
continuum of causes).
 Akibat hanya terjadi jika penyebab-penyebab berada pada dimensi
ruang dan waktu yang sama.
Primary Effect adalah setiap akibat yang ingin kita cegah. Dalam setting
RCA, primary effect disebut sebagai titik kritis (critical event). Dalam setting
klinis, primary effect disebut dengan Case Management Problem (CPM).

6
 Gambar 2. Prinsip hubungan sebab-akibat

Penyebab baru dapat dinyatakan sebagai akar masalah jika penyebab

(cause) benar-benar telah kita hilangkan atau kendalikan dengan solusi
yang benar-benar mencegah perulangan masalah/insiden. Oleh karena itu,
akar masalah bersifat sekunder dan bergantung terhadap solusi, bukan
sebuah objek pencarian.

7
Berdasarkan pada prinsip-prinsip tersebut, analisis Apollo pada titik kritis
“Rail Bed sisi kanan yang tidak terpasang” adalah sebagai berikut:
Gambar 3. Keseluruhan analisis Apollo pada titik kritis IKP

Detil hubungan sebab-aksi-kondisi pada analisis di atas adalah sebagai

berikut:
Gambar 4. Aksi dan kondisi pada titik kritis

Rail bed pasien sisi kanan pasien tidak terpasang sehingga tidak menahan
badan pasien ketika pasien berpindah sisi dari sisi kiri ke sisi kanan. Aksi
yang menyebabkan rail bed tidak terpasang adalah pasien atau suami
pasien tidak memasang rail bed pasien karena pasien sering ke kamar
mandi. Aksi tersebut sebenarnya juga menyebabkan terciptanya kondisi
pasien tanpa pendamping. Kondisi tanpa pendamping pasien menyebabkan
tidak adanya pengawasan atau bantuan untuk memasang ulang rail bed
yang diturunkan usai ke kamar mandi serta pencegahan saat pasien
membalikkan badan dari sisi kiri bed ke sisi kanan bed pasien.

8
 Gambar 5. Aksi dan kondisi yang menyebabkan pasien tanpa pendamping pasien

Kondisi tanpa pendamping pasien disebabkan oleh aksi pasien yang

meminta suami pasien untuk sholat dan pasien ingin tidur. Aksi pasien
meminta suaminya untuk pergi dan aksi suami pergi disebabkan oleh
kondisi pasien dan suami pasien yang belum diedukasi/diorientasi pegutas
kesehatan. Selain itu, ada kondisi penunggu pasien yang hanya 1 (satu)
orang yaitu suami pasien.

Gambar 6. Kondisi yang menyebabkan pasien dan bidan berada di ruang berbeda.

9
Kondisi pasien tanpa pendamping juga disebabkan oleh kondisi bidan yang
tidak mengetahui bahwa pasien sendirian karena aksi suami yang tidak
pamit ke petugas dan juga aksi bidan yang berfokus utama pada pasien-
pasien postpartum di ruang tindakan. Kondisi yang menyebabkan bidan
tidak tahu bahwa pasien tanpa pendamping adalah ruang tempat pasien
dan bidan berada pada saat itu berbeda dan agak jauh sehingga tidak ada
akses pengawasan yang terus menerus apabila keluarga pasien
meninggalkan pasien.

Gambar 7. Aksi dan kondisi penyebab suami/pasien belum diedukasi tentang risiko jatuh

Kondisi suami/pasien belum diedukasi disebabkan oleh:

 Aksi staf jaga sore yang belum sempat memberikan edukasi dan
orientasi. Hal ini karena pada saat jaga sore terjadi crowding dengan
jumlah pasien saat itu adalah enam pasien. Empat pasien di ruang
tindakan dan dua pasien di ruang isolasi yang dimanfaatkan untuk
menampung pasien sementara sebelum pasien-pasien di ruang
isolasi dipindah ke ruang tindakan.
 Kondisi jam kritis rawan IKP. Dua jam sebelum dan sesudah
handover shift jaga merupakan jam kritis terjadinya IKP. Hal ini
disebabkan petugas shift sebelumnya bisa sudah mengalami
penurunan performa, fokus, bahkan daya juang (willpower),
sedangkan petugas shift jaga yang sesudahnya masih berusaha
menyesuaikan untuk mengenali situasi jaga pada shift-nya.

10
 Kondisi belum ada ada poster kewaspadaan risiko jatuh untuk
membantu edukasi risiko jatuh pada semua pasien. Hal ini
disebabkan belum adanya pengalaman kejadian serupa sebelumnya
sehingga ada ketidakwaspadaan akan pentingnya poster
kewaspadaan risiko jatuh sebagai media pengingat, sosialisasi risiko
jatuh, dan juga media edukasi risiko jatuh. Selain itu, beberapa
poster juga dikurangi karena ada aturan dari PPI dalam rangka
mengurangi pengumpulan debu di dinding bangunan rumah sakit.
Lebih jauh, kebijakan tentang edukasi risiko jatuh baru sebatas pada
pasien-pasien berisiko jatuh, padahal semua pasien dan keluarga
pasien harus diedukasi tentang risiko jatuh meskipun menurut
skoring Morse pasien tidak memiliki risiko jatuh.
 Kondisi pasien yang terkesan tidak memiliki risiko jatuh. Pasien
terkesan tidak memiliki risiko jatuh karena beberapa hal yaitu:
o Aksi pasien dengan mobilitas yang baik ketika berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi atau berpindah dari kursi roda
ke bed pasien pada saat transfer pasien.
o Kondisi skoring Morse pasien tidak termasuk berisiko jatuh.
o Obesitas grade II yang dimiliki oleh pasien tidak disadari
sebagai kondisi risiko jatuh. Hal ini disebabkan karena obesitas
tidak secara eksplisit disebutkan sebagai risiko jatuh pada
skoring Morse. Selain itu, belum ada program khusus untuk
memberikan perhatian khusus pada pasien-pasien dengan
obesitas.

Gambar 8. Aksi dan kondisi penyebab pasien terkesan tidak risiko jatuh

11
Berdasarkan pada analisis Apollo yang telah dilakukan, perbaikan difokuskan pada kondisi-kondisi yang
dapat diperbaiki demi menghindari blaming. Berikut adalah bagan realitas analisis Apollo dengan penekanan
pada kondisi-kondisi yang menyebabkan titik kritis insiden:
Keterangan:
1. Jam kritis rawan insiden.
2. Belum ada kewaspadaan bersama risiko jatuh
karena
a. Belum ada riwayat kejadian serupa.
b. Regulasi PPI tentang pembatasan poster
di tembok.
c. Edukasi risiko jatuh belum diberikan
pada semua pasien rawat inap.
3. Skoring Morse yang secara eksplisit belum
mencantumkan obesitas sebagai bagian
penilaian risiko jatuh.
4. Belum ada program khusus untuk memberikan
perhatian pada pasien dengan obesitas.
5. Ketidaktahuan bidan akan kondisi pasien yang
sendirian menjelang terjadinya IKP karena
a. Kapasitas ruang tindakan penuh
b. Ruang isolasi untuk menampung pasien
sementara agak jauh dari pengawasan
bidan

Gambar 9. Kondisi-kondisi penyebab IKP

12
 7. REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA UNTUK IMPROVEMENT
FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Sumber
Tingkat Bukti
Akar masalah Tindakan PJ Waktu daya yang Paraf
rekomendasi penyelesaian
dibutuhkan
Segera Presentasi dan
Jam kritis rawan
Sosialisasi Tim Tim SKP (<1 Tim bukti kehadiran
IKP
bulan) sosialisasi
Pembuatan poster
kewaspadaan jatuh
bersama sebagai
pengingat risiko jatuh
kepada semua pasien Terpasang
rawat inap. poster
Belum ada
Diskusi dengan PPI Seluruh kewaspadaan
poster
untuk memastikan Segera bidan dan risiko jatuh di
kewaspadaan
ketentuan RS Tim SKP (<1 perawat di semua unit
bersama risiko
penempelan tentang bulan) unit ranap
jatuh di samping
poster kewaspadaan perawatan Bukti
bed pasien.
risiko jatuh. kehadiran/rapat
Regulasi untuk Materi diskusi
edukasi risiko jatuh
pada semua pasien
dan pendamping
pasien.
Memasukkan
Skoring Morse Obesitas dan
obesitas dan kondisi
yang secara hamil menjadi
hamil sebagai Segera
eksplisit belum identifikaasi
pertimbangan risiko Tim Tim SKP (<1 Tim
memasukkan risiko di
jatuh pada diagnosis bulan)
obesitas sebagai asesmen risiko
sekunder di asesmen
bagian penilaian jatuh
risiko jatuh Morse.
Belum ada Diskusi komite medik Tim Komite Dalam Seluruh Presentasi dan
program untuk dan komite Medik 3 tenaga bukti kehadiran
memberikan keperawatan untuk Komite bulan kesehatan sosialisasi
perhatian membahas tentang Keperawatan di RSU XXX Register risiko

13
 risiko pasien
obesitas.
khusus pada
Sosialisasi risiko terkait obesitas
pasien obesitas.
obesitas terhadap
asuhan pasien.
Design di kamar
Redesign ruangan bersalin
Ruangan pasien agar bidan jaga dapat memungkinkan
Bidang
yang terpisah, mengobservasi semua Direktur 2021 APBD semua pasien
Pelayanan
dari bidan jaga pasien seperti di dapat
ICU/HCU diobservasi oleh
Bidan jaga

Planet Mars, 6 April 2016 SM

Ketua RCA

dr. ......

14
15