PENCEGAHAN

KECURANGAN
JKN
Disampaikan dalam Rakernas Kesehatan 2020
Kemayoran, Jakarta
 MENGAPA KPK FOKUS PADA SEKTOR
KESEHATAN DAN PROGRAM JKN?

Besarnya potensi
Melibatkan jumlah penyimpangan di
Menyangkut hajat anggaran Fasilitas Kesehatan.
hidup orang banyak kesehatan yang Berdasarkan data, fraud dalam
klaim layanan kesehatan dapat
makin besar mencapai angka 5-10%
(pengalaman USA).
ANGGARAN KESEHATAN & PROGRAM JKN

UU No. 36/2009 tentang Kesehatan mengamanatkan

kewajiban pemerintah mengalokasikan 5% dari APBN di luar
gaji dan 10% dari APBD Prov/Kab/Kota di luar gaji.
Tahun 2020, Anggaran kesehatan sebesar Rp132,2 Triliun
→5% dari APBN (mengimplementasikan amanat UU 36 Tahun
2009, pasal 171 ayat 1 dan 2)

Anggaran Kemenkes 2020 sebesar Rp. 61,1 Triliun (APBN

2020)  48,8 T nya ditujukan untuk pembayaran premi BPJS
kesehatan bagi PBI (Penerima Bantuan Iuran)
 TANTANGAN PROGRAM
JKN

Defisit JKN Pengawasan Fraud Awareness

Mismatch antara Belum ada Excessive dalam Pengetahuan dan

pemasukan iuran kejelasan siapa layanan operasi pemahaman yang
dan klaim BPJS yang bertanggung katarak dan fisioterapi masih berbeda-beda,
Kesehatan: Defisit jawab mengawasi baik dari sisi peserta,
JKN pada 2014-2018 potensi fraud dalam Rumah sakit di bawah faskes, tenaga medis
± Rp 40 triliun layanan di fasilitas standar kelas maupun aparat
kesehatan sehingga BPJS pengawas dan penegak
membayar tariff lebih hukumnya
mahal
 Defisit Dana JKN

Prediksi Defisit Tanpa Perubahan Bauran Kebijakan

Laporan Aktivitas Dana Jaminan Sosial
(triliun Rupiah) (dalam Trilyun Rupiah)
94

84
82

74 53.56
50.77
67 67 48.11
45.57
57 43.14
53 40.7
38.24
35.48
43
41 32.4
29.46
25.87
21.95

16.31
11 11
7 7 8 11.64
3 4 4
1 2 1 7.76

3.28 4.14
2014 2015 2016 2017 2018
-3
-6
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Pendapatan iuran Pendapatan lain-lain Beban jamkes -12
-14
Beban lain-lain Surplus/defisit

Sumber: Teguh Dartanto,

Sumber: BPJS Kesehatan 2019
 Pengelolaan Dana JKN
DANA JAMINAN SOSIAL
KESEHATAN
Penerimaan Pengumpulan Dana
(Revenue Raising) (Pooling)
 Iuran/kontribusi  Bersifat wajib untuk
peserta berdasarkan dilaksanakan sesuai amanat
UU 40/2004.
 segmentasi
Sumber lain selain
 Berada dalam satu Pool
iuran: Jaminan Kesehatan Nasional
• Pendapatan pajak
rokok (JKN)
 Penempatan investasi (PP
• Hibah dari BPJS
Kesehatan 53/2018)
• Pendapatan bunga dan  Pemotongan untuk
bagi hasil operasional Badan
 Kewajiban pelaporan
pengelolaan dana
Pengeluaran
(Purchasing)
 Single payer
 Pemisahan otoritas
• Pemberian pelayanan
kesehatan berada di bawah
wewenang Kementerian
Kesehatan
• Pengeluaran (purchaser) di
bawah BPJS Kesehatan
 Metode pembayaran
bersifat prospektif
• Faskes primer: dana kapitasi
• Faskes lanjutan: INA-CBGs
 Korupsi dalam
Jaminan Kesehatan
Sifat Sektor Kesehatan

Overbilling
Over-provision
Uncertainty Phantom
Savedoff & Hussmann in Patients
Global Corruption Report 2006
Absenteeism
Conspiracy : mark up,
Externality fictitious procurement

Error Fraud Corruption

Asymmetry of
Staff: excessive Customer Exploitation of
Evaans (1984),
Information staff caseloads dishonesty design
Thabrany (2000) System: failure of Exploiting the Collusion between
payment system, system staff and the
Complexity: Complexity of rules claimant
Petty corruption, widely dispersed, high-volume,
complexity of and regulations. Staff taking bribes
involve white-collar. benefits or
Collusion between
staff and payers
Sumber: Toolkit on Tackling Error, Fraud, and Corruption in Social Protection Programs (World Bank, 2010).
 Healthcare Fraud

Melibatkan 601 Terdakwa (165 diantaranya

Dokter, Perawat dan Tenaga Medis)

Melibatkan 24 Dokter dan Pemilik Perusahaan

https://www.fraud-magazine.com/ Alkes
 INDUSTRY CATEGORY
Fakta Fraud
Banking and Finacial Services
(RTTN ACFE 2018)
Manufacturing
Gov and Public Adm
Health Care
Retail
Education
Insurance
Energy
Construction
Transportation and Warehousing
Food Service and Hospitality
Technology
Religious, Charitable or Social
Services
Services (professional)
Arts, Entertainment and
recreation
 Definisi dan Pelaku
Elemen Fraud Fraud Kesehatan
Kesengajaan Kerugian Pihak Pemberi Kerja
Tertentu
Tenaga Penyedia
Tidak Sesuai Kesehatan Obat/Alkes
Keuntungan
Ketentuan Finansial

Waste, Abuse & Fraud Peserta Petugas

(Type Of Improper Payment)
BPJSKes

Pelaku Fraud
(Permenkes 16/2019)
Tenaga
Medis Faskes

Regulator/Pemangku
Kepentingan Lainnya
 Kenapa Pencegahan
Fraud JKN?
● Cause catastrophic losses
● Cost management matters
● “known unknown”
● Common
● Increase confidence in your
organization
Why fraud awareness
and prevention?
● Menyamakan persepsi
pada stakeholder terkait
● Mencegah kriminalisasi APH
● Menyelamatkan program
JKN dan keuangan negara
 Pencegahan Fraud di Faskes
Penjelasan Permenkes 16/2019

Pencegahan Fraud

Orientasi Kendali Mutu

Penerapan Kebijakan Budaya
Kendali Biaya
• Penyusunan kebijakan anti • Membangun budaya • Pembentukan tim kendali
Kecurangan (fraud) dengan integritas, nilai etika dan mutu dan kendali biaya
prinsip Good Corporate standar perilaku. yang terdiri dari tim
Governance dan Good • Mendidik seluruh pihak koordinasi dan tim teknis.
Clinical Governance. terkait Jaminan Kesehatan • Implementasi konsep
• Penyusunan pedoman tentang kesadaran anti manajemen mutu dalam
manajemen risiko Kecurangan (fraud). pelayanan kesehatan
Kecurangan (fraud risk • Menciptakan lingkungan
management) penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan yang
positif.
 Good Governance
dan Budaya Pencegahan
Prinsip
Tahapan Pelaksanaan
Good Governance
Penggalangan
komitmen
(kode etik dan
Transparansi
Akuntabilitas Pemahaman atas deklarasi
peraturan perundang- komitmen)
undangan
Penyusunan
Kebijakan
Penyiapan sumber Internal dan
BUDAYA
Efisiensi daya yang memadai SOP ORGANISASI
(SDM, Keuangan, TI, YANG BAIK
Peralatan, dan
Sarpras)
Komunikasi

Partisipasi Evaluasi
 Pencegahan Fraud (1)

Pencegahan Fraud

Kebijakan dan Prosedur Budaya Organisasi

• Transparansi (manajemen SDM, • Pembangunan dan penerapan • Tim Pencegahan (struktur,
PBJ, SOP) nilai-nilai organisasi dan kode fungsi, tugas, wewenang)
• Kendali mutu dan kendali biaya etik; dan
• Mekanisme pengaduan • Peningkatan pengetahuan dan
masyarakat (whistle blowing kompetensi terkait kebijakan
system) dan tindak lanjutnya dan budaya organisasi.
• Mekanisme deteksi dini, audit
dan investigasi internal;
• Sistem IT sebagai pendukung
(otomasi on-line/ terintegrasi);
dan
• Monitoring, evaluasi dan
pelaporan.
 JIKA KECURANGAN TIDAK DAPAT LAGI TERCEGAH, LALU
BAGAIMANA?

Perlu Penanganan

Perbaikan sistem
Pemberian sanksi pencegahan, regulasi,
pengendalian

Permenkes 16/2019 menstandarisasi proses penanganan fraud JKN

Alur Penanganan Fraud JKN (Permenkes 16/2019)

16
Komposisi SubTim Penanganan Fraud
Tingkat Pusat

Asosiasi faskes dan

profesi yang relevan
Komposisi SubTim Penanganan Fraud
Tingkat Provinsi
SUBTIM PENANGANAN PROVINSI

BPJS Dinas
Kesehatan Kesehatan
Wilayah Provinsi
Inspektorat
Provinsi

Asosiasi faskes dan

profesi yang relevan
18
Alur Penyelesaian
 Jenis Pengenaan Sanksi
Perubahan Permenkes 36/15  Permenkes 16/2019

Instansi berwenang dapat

memberikan sanksi administratif
berupa Denda sebesar 50% dari
1. Teguran lisan
jumlah pengembalian kerugian
2. Teguran Tertulis
3. Perintah pengembalian kerugian Denda sebesar 25% dari perjenis Kecurangan
4. Tambahan denda administratif jumlah pengembalian kerugian
5. Pencabutan izin perjenis Kecurangan Pelanggaran Berat
• Menimbulkan kerugian lebih dari
Rp500.000.000 setiap jenis
kecurangan (fraud)
Pelanggaran Sedang • Sudah pernah dikenakan sanksi
• Menimbulkan kerugian pelanggaran sedang
Rp50.000.000 sampai dengan
Pelanggaran Ringan Rp500.000.000 setiap jenis
kecurangan (fraud)
• Menimbulkan kerugian kurang dari • Sudah pernah dikenakan sanksi
Rp50.000.000 setiap jenis pelanggaran ringan
kecurangan (fraud)
20
PILOTING
PEDOMAN
PENANGANAN
KECURANGAN
JKN 2018
 Kegiatan Piloting Penanganan Kecurangan
JKN oleh Tim Bersama 2018

Dilaksanakan serentak pada tiga wilayah (mewakili

barat, tengah dan timur) oleh tim bersama Kemkes-
KPK-BPJS Kesehatan

Menguji tools pada draft pedoman penanganan

kecurangan JKN (pencegahan, deteksi dan
penyelesaian) untuk inputan perbaikan

Menyusun pedoman penyelesaian kecurangan

dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan,
tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan
diterapkan
 Objek Piloting
Sampel Layanan

01 Utilisasi layanan operasi katarak 2014 – Nov 2017 ± 914rb kasus dengan biaya
Rp6,16 T. Adanya indikasi unnecessary treatment berupa prosedur laser setelah
operasi katarak dan fragmentasi berupa operasi katarak ≥2x/pasien.
RS dengan utilitas RS dengan layanan
Utilisasi pelayanan fisioterapi melebihi rekomendasi dari PERDOSRI, indikasi 02 operasi katarak fisioterapi terbanyak &
fraud berupa fragmentation, unbundling, phantom billing atau unnecessary tertinggi >12x/bulan/pasien
treatment.

03 Data kredensialing memperlihatkan ± 68% rumah sakit kelas A hingga D tidak

memenuhi SDM sesuai Permenkes 56/2014. Indikasi fraud berupa gratifikasi/suap
dalam proses penetapan kelas oleh pemangku kepentingan. Pemindahan
kepesertaan FKTP dengan tagihan
RSPBIdengan gap (tipe B
persalinan dengan
dan C) pemenuhan
Klaim non-kapitasi oleh FKTP (persalinan dan rawat inap) yang berpotensi 04 PONED tertinggi.
PMK 56/2014 tertinggi
phantom billing dan iur biaya.
 Contoh Pentingnya PNPK
Page 5

dalam Pencegahan Fraud JKN

Hasil Piloting
PERMASALAHAN Kasus Operasi Katarak REKOMENDASI
VISUS
PNPK
Operasi katarak pada dua lokasi dilaksanakan Kemenkes segera melakukan
dengan visus > 6/18 (RS LOKUS 1 20/40, KLINIK penetapan PNPK operasi katarak yang
LOKUS 2 6/12). Standar Perdami dan PNPK disusun bersama oleh organisasi
Pelayanan Operasi Katarak terbaru sebesar 6/18.
profesi
FRAGMENTASI PPK
Operasi katarak pada dua mata pada umumnya Kemenkes menginstruksikan Rumah
dilaksanakan secara terpisah/fragmentasi sakit membuat PPK operasi katarak
(kanan dan kiri). sesuai dengan PNPK

POST CATARACT TREATMENT AUDIT KLINIS

Tingginya frekuensi tindakan laser (ND Yag Laser) Meminta Tim Kendali Mutu dan Kendali
setelah operasi katarak dengan metode phaco Biaya (TKMKB) dan organisasi profesi
mengakibatkan beban pembiayaan (Rp 3,3 jt-3,8 melakukan audit klinis untuk prosedur
jt per tindakan). ND YAG Laser untuk pasca katarak di
masing-masing lokus piloting
CANCELED SERVICE AUDIT KLAIM
Adanya pembatalan tindakan namun tetap BPJS Kesehatan melakukan audit klaim
ditagihkan dan sudah dibayarkan oleh BPJS Kes. ke RS lokus yang terindikasi canceled
24
service.
 Contoh Potensi Fraud
Page 5

Phantom Billing
Hasil Piloting
Kasus Fisioterapi
PERMASALAHAN REKOMENDASI
LAYANAN TIDAK TERCATAT PNPK
Terdapat tindakan fisioterapi yang tidak Kemenkes segera melakukan
tercatat di rekam medis pasien dengan
penetapan PNPK fisioterapi yang
total nilai tagihan di 3 lokasi piloting
sebesar Rp501.273.400,- (indikasi disusun bersama oleh organisasi
phantom billing) profesi

RS Lokus 1 PPK
Dari 11 sampel pasien, 2.167 dari 2.237
(88%) tindakan dengan nilai
Kemenkes menginstruksikan Rumah
Rp277.491.600,- tidak tercatat di rekam sakit membuat PPK fisioterapi sesuai
medis. dengan PNPK

RS Lokus 2
Dari 12 sampel pasien, 1.112 dari 1.226 AUDIT KLAIM
(96%) tindakan dengan nilai BPJS Kesehatan melakukan audit klaim
Rp219.429.600,- tidak tercatat di rekam ke RS lokus yang terindikasi phantom
medis. billing

RS Lokus 3
Dari 10 sampel pasien, 20 tindakan dari
total 878 (2%) tindakan dengan nilai
Rp4.352.000,- tidak tercatat di rekam
medis.
REASSESSMENT
Reassessment frekuensi fisioterapi belum dilaksanakan
sehingga berpotensi mengakibatkan unnecessary
treatment (ditemukan kasus pasien dengan frekuensi
25
fisioterapi 24x/bulan)
 Contoh Inefisiensi yang
Berdampak pada Defisit JKN
Hasil Piloting
Kasus Penetapan Kelas RS
Potensi Lebih Bayar (Rp)*
PERMASALAHAN
RS Lokus 1
(Kelas B)
Rp 18,407,016,766 RS Lokus 2
4 dari 6 RS sampel tidak memenuhi ketentuan penetapan kelas
1 berdasarkan Permenkes 56/2014
(Kelas C)
Rp 7.390.909.500

Terjadi potensi kelebihan bayar dalam periode 1 tahun sebesar

2 Rp33.179.082.938,- berdasarkan perhitungan selisih tarif klaim.
Rp33.179.082.938

Prosedur penerbitan izin operasional dan penetapan kelas oleh Dinas

3 Kesehatan atau PTSP Daerah yang tidak sesuai Permenkes dan tidak RS Lokus 4
adanya standar mekanisme penilaian penetapan kelas. RS Lokus 3
(Kelas C)
4 Rp 3,260,741,372
(Kelas B)
Rp 4.120.415.300

* Potensi Lebih Bayar per RS = total klaim yang telah dibayarkan - total klaim
periode yang sama jika kelas diturunkan ( B ke C, C ke D)
26
 Hasil Piloting
Pelayanan PONED dan Rawat Inap di FKTP
PERMASALAHAN REKOMENDASI

Penetapan Puskesmas PONED di 3 lokasi tidak Kemenkes menyusun SOP Penetapan

sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Nomor Hk.02.03/Ii/1911/2013
Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Tetapi
masih mengajukan klaim PONED kepada BPJS
Kesehatan. Potensi klaim PONED yang tidak
sesuai Rp128,25 jt (Januari 2017-April 2018).
1
Puskesmas PONED sebagai panduan bagi Dinas
Kesehatan
Kemenkes melakukan evaluasi program PONED
2
di Puskesmas di daerah urban
3 BPJS Kes melakukan audit klaim terhadap
tagihan persalinan PONED yang tidak memenuhi
ketentuan.
 Saran dan Progres Tindak Lanjut Hasil Piloting
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)

Tim Bersama melakukan evaluasi dan penyempurnaan Pedoman Pencegahan

1 dan Penanganan Fraud JKN, sehingga pedoman dapat implementatif di semua
level pemangku kepentingan
 Pedoman menjadi PMK 16/2019 yang terbit Juli 2019

Merekomendasikan Kemenkes untuk segera melakukan penyusunan dan

2 penetapan PNPK yang disusun bersama organisasi profesi dan
menginstruksikan faskes membuat PPK sesuai PNPK yang ditetapkan
 29 PNPK telah diterbitkan di 2019, salah satunya untuk KATARAK

Merekomendasikan Kemenkes untuk melakukan evaluasi klasifikasi dan

perizinan RS dalam Permenkes dan integrasi proses akreditasi dengan
3 penetapan kelas RS.
 Hasil reviu Juli 2019: 898 RS Umum dan Khusus direkomendasikan
melakukan penyesuaian kelas oleh Menkes

Merekomendasikan BPJS Kes untuk melakukan audit klaim ke lokus yang

4
terindikasi phantom billing/klaim fiktif.
28
Terima Kasih