CHARLIE HOSPITAL

Jl. Raya NgabeanBojaKab. Kendal-Jawa Tengah

charliehospitalkdl@gmail.com/Telp. (024) 86005000

SURAT KETERANGAN SEHAT

HEALTH CERTIFICATE
Dengan ini menerangkan bahwa
This is certily that, the result of the

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal :

General physical examination performed today, date

Nama :
Name

Umur : Warga Negara :

Age Nationality

Jenis Kelamin : Nomor Telp. :

Sex Phone Number

Alamat :
Address

Pekerjaan :
Occupation

Menunjukkan keadaan kesehatan pada saat diperiksa adalah SEHAT/

TIDAK SEHAT
Proves the above to be in HEALTHY/ UNHEALTHY physical

Surat keterangan sehat ini digunakan untuk

This Health Certificate is used for

Tinggi/Berat Badan : ……….. cm/………… kg

Heigh/Weight
Tekanan Darah :………… mmHg
Blood Pressure
Denyut Nadi : ……….. x/mnt
Heart Rate
Golongan Darah :
Blood Type

Kendal,………………..20…..

Dokter Pemeriksa
Attending Physician

Healthy is Just Something We Do

   Between Life