Anda di halaman 1dari 2

KLINIK HARAPAN INSANI

JL. Pasar Tengah No. 84 Kepahiang

SURAT KETERANGAN SEHAT


N0. /HI/ /2021

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Dokter Klinik HARAPAN INSANI menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Dinyatakan SEHAT /TIDAK SEHAT. Dipergunakan untuk :


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...

Keterangan

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Penglihatan : Diperiksa / Tidak di periksa (Sehat / Buta warna)

Tekanan darah :

Lain-Lain :

Kepahiang, 20

Dokter yang memeriksa,


( )

Anda mungkin juga menyukai