SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr. Abdul Arif Irsan
Jabatan : Ketua Tim Penguji Kesehatan Klinik Indosehat 2003
Surabaya
Menerangkan Bahwa hasil pemeriksaan kesehatan pada tanggal :
Nama : SUSANTO PUJO W
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat & Tanggal Lahir : SERANG / AGUSTUS 15, 1984
Alamat : BUMI ANGGREK TAMBUN UTARA BEKASI
Umur : 33 Tahun
Adalah sebagai berikut :
Badan: Baik / Tidak baik
Cacat badan : Ada / Tidak Ada
Tekanan darah : 130/80
Berat badan : 55
Tinggi badan : 162
Frek. Nadi : 60
Napas : 16
Tanda Kacamata Dengan Kacamata
Visus Kanan : 6/6 Visus Kanan :
Visus Kiri : 6/6 Visus Kiri :
Penglihatan : Baik / Tidak Baik
Tidak memakai / memakai kaca mata
Tidak Ada / ada buta warna
Sesuai hasil pemeriksaan diatas dan sebagaimana tersebut pada resume hasil pemeriksaan
Kesehatan dengan Nomor Rekam Medis : ,tanggal: yang merupakan bagian dari surat keterangan
ini, maka yang bersangkutan saat ini kami nyatakan :
Sehat / tidak sehat
Surat Keterangan ini dibuat sampai pada Tanggal 15 Juni 2017 dan dipergunakan untuk:
Persyaratan Mengurus Buku Pelaut

15 Mei 2017