PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PAGERAGEUNG
KEPALA DESA PUTERAN
Jalan Raya Puteran No. 32 Pagerageung Tasikmalaya Kode Pos 46158

SURAT KETERANGAN
No. 470 / 266 /Ds/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Gaos
Jabatan : Kepala Desa Puteran Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Asep Mulyadi
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 25 Oktober 1979
Alamat : Kp. Sedalewih RT 03/05 Desa Puteran Kecamatan Pagerageung
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah Kehilangan Sertifikat Hak Milik (SHM) atas namanya sendiri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Puteran, 28 Nopember 2012

Kepala Desa Puteran

ENDANG GAOS
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN PAGERAGEUNG
KEPALA DESA PUTERAN
Jalan Raya Puteran No. 32 Pagerageung Tasikmalaya Kode Pos 46158

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 410/203/Des/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Puteran Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRI
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 02 – 07 – 1956
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Puteran Kidul RT. 01 RW. 03 Desa Puteran
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya

Orang tersebut diatas betul warga penduduk Desa kami, dan KPS yang
bersangkutan telah hilang.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Puteran, 26 Nopember 2014

Kepala Desa Puteran

UMARDIN