PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DIISI LENGKAP & JELAS

DENGAN HURUP KAPITAL

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Desa : ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
RT/RW : /
Nama Kepala Keluarga :

Nama Pemohon KTP :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Golongan Darah : A B O AB
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin Cerai Mati Cerai Hidup
Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha Kong Hu Cu
Pekerjaan : PNS Pegawai BUMN Nelayan Tenaga Kontrak
Pegawai Swasta Petani Perangkat Desa Guru/Dosen PNS
Wiraswasta Pensiunan Anggota TNI Guru/Dosen Non PNS
Pedagang Purnawirawan Anggota POLRI Bidan
Ibu Rumah Tangga Pengemudi Belum Bekerja Tidak Bekerja
Pekerjaan Lainnya (………………………………..)

Tasikmalaya, …………………
Pemohon KTP,
Foto 3 x 4
(Berwarna)

_________________________

Tanda Tangan ASLI/Cap Jempol PEMOHON

(Jangan keluar dari kotak yang tersedia)

Mengetahui :
Tasikmalaya, ……………… Tasikmalaya, …………………
Ketua RW………………….. Ketua RT……………………..

_________________________ ___________________________

Tasikmalaya, ……………… Tasikmalaya, …………………..

CAMAT……………………… Kepala Desa…………………..

_________________________ ___________________________
NIP.

*Persyaratan untuk dilampirkan :

1 Foto copy KK
2 KTP lama
3 Foto copy Akta Nikah/Akta Kawin bagi penduduk yang belum berumur 17 (tujuh belas) tetapi sudah kawin/pernah kawin
4 Warna dasar foto untuk tahun kelahiran genap BIRU
5 Warna dasar foto untuk tahun kelahiran ganjil MERAH
 PENERIMAAN/PENGAMBILAN DAN REALISASI BLANKO KTP/KK TAHUN 2009 DAN TAHUN 2010 KEADAAN S/D TANGGAL 28 FEBRUARI 2010

PENERIMAAN PENGELUARAN GAGAL CETAK SISA KETERANGAN

NO BULAN
KTP KK KTP RP KK RP KTP KK KTP KK
1 APRIL 2009 1100 0 1085 Rp 8,173,500 0 Rp - 15 0 0 0
2 MEI 2009 500 400 495 Rp 3,712,500 381 Rp 2,286,000 5 19 0 0
3 JUNI 2009 750 0 725 Rp 5,437,500 0 Rp - 25 0 0 0
4 JULI 2009 1000 500 957 Rp 7,177,500 450 Rp 2,700,000 43 0 0 0
5 AGUSTUS 2009 500 0 488 Rp 3,660,000 0 Rp - 12 0 0 0
6 SEPTEMBER 2009 500 0 491 Rp 3,682,500 0 Rp - 9 0 0 0
7 OKTOBER 2009 1000 500 974 Rp 7,305,000 450 Rp 2,700,000 26 50 0 0
8 NOVEMBER 2009 500 500 480 Rp 3,600,000 473 Rp 2,838,000 20 27 0 0
9 DESEMBER 2009 500 100 488 Rp 3,660,000 94 Rp 564,000 12 6 0 0
A JUMLAH 6350 2000 6183 Rp 46,408,500 1848 Rp 11,088,000 167 102 0 0
1 JANUARI 2010 500 0 489 Rp 3,667,500 0 Rp - 11 0 0 0
2 FEBRUARI 2010 500 500 488 Rp 3,660,000 482 Rp 2,892,000 12 18 0 0
B JUMLAH 1000 500 977 Rp 7,327,500 482 Rp 2,892,000 23 18

JUMLAH A+B 7350 2500 7160 Rp 53,736,000 2330 Rp 13,980,000 190 120
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a Pembentukan Tim Pengelola KTP dan KK Tahun 2009 telah ditetapkan berdasarkan Keputusan
Camat Pagerageung Nomor 560/Kep. 96/Kec. tanggal 18 Mei 2009 tentang Susunan Personalia
Pengelola Kependudukan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) di Kecamatan
Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya
Dengan susunan sbb :
§ Penanggung jawab : Drs. Cepi Syaprudin Rusydi
Pengarah : Engkos Koswara
Ketua : Drs. Mamat S. Subagja
Pelaksana Administrasi/Bendahara : Wawan Kuswan
Pelaksana Teknis : 1 . Nurdin, S.IP
2 . Ujang Suharna
3 . Diki Sadikin
4 . Kepala Desa se-Kec. Pagerageung
5 . Ketua RT & RW se-Kec. Pagerageung

b Pembentukan Tim Pengelola KTP dan KK Tahun 2010telah ditetapkan berdasarkan Keputusan
Camat Pagerageung Nomor 560/Kep. 02/Kec. tanggal 02 Januari 2010 tentang Susunan Personalia
Pengelola Kependudukan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) di Kecamatan
Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya
Dengan susunan sbb :
§ Penanggung jawab : Drs. Cepi Syaprudin Rusydi
Pengarah : Engkos Koswara
Ketua : Drs. Mamat S. Subagja
Pelaksana Administrasi/Bendahara : Wawan Kuswan
Pelaksana Teknis : 1 . Nurdin, S.IP
2 . Ujang Suharna
3 . Diki Sadikin
4 . Kepala Desa se-Kec. Pagerageung
5 . Ketua RT & RW se-Kec. Pagerageung

c Penerimaan/Pengambilan dan Realisasi blanko KK/KTP Tahun 2009 dan Tahun 2010 keadaan s/d
tanggal 28 Februari 2010 sbb :
♦ Tahun 2009
Uraian KTP (lembar) KK (lembar) Keterangan
Penerimaan 6350 2000
Pengeluaran 6183 1848
Gagal cetak 167 152
Sisa 0 0

♦ Tahun 2010 s/d 28 Februari 2010

Uraian KTP (lembar) KK (lembar) Keterangan
Penerimaan 1000 500
Pengeluaran 977 482
Gagal cetak 23 18
Sisa 0 0