Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan Serang 42176

BUKTI PELAYANAN ANC


Telah diberikan pelayanan ANC di Puskesmas Pamarayan :

Nama :

Umur :

No.Kartu :

Tanggal :

Diagnose :

Bersama ini terlampir masing-masing :

- Foto Copy KTP


- Foto Copy KK
- Foto Copy BPJS

`
Pamarayan, / /2023

Bidan Penderita / Keluarga

………………………… ……………………………

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan Serang 42176

BUKTI PELAYANAN PNC


Telah diberikan pelayanan ANC di Puskesmas Pamarayan :

Nama :
Umur :

No.Kartu :

Tanggal :

Diagnose :

Bersama ini terlampir masing-masing :

- Foto Copy KTP


- Foto Copy KK
- Foto Copy BPJS

`
Pamarayan, / /2023

Bidan Penderita / Keluarga

………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai