SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

No. / / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter umum Praktek Umum dr. Mira Darmayanti dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan golongan darah di Praktek Umum dr. Mira Darmayanti pada
hari , tanggal didapatkan hasil :

Golongan Darah : Rhesus (+/-)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diperginakan seperlunya.

Tapung Hulu,......................................20

Dokter Umum

(.......................................................)