PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Fahmi Wahyu Rakhmanda

SIP 446/0021/404.316/SIPD.DU/2022
Apotek Ardi Farma Desa Kasreman Kecamatan Geneng Kabupaten Ngawi

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PDU/FWR/SEHAT/ /202

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Fahmi Wahyu Rakhmanda,

Menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal .................................... adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ...........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi,
Dokter Pemeriksa,

(……………………….)
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Fahmi Wahyu Rakhmanda
SIP 446/0021/404.316/SIPD.DU/2022
Apotek Ardi Farma Desa Kasreman Kecamatan Geneng Kabupaten Ngawi

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /PDU/FWR/SAKIT/ /202

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Ngawi, ....................................
Pemeriksa,

(……………………….)