SURAT PERSETUJUAN MEDICAL CHECK UP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Instansi / Perusahaan :

No. HP :

Dengan ini menyatakan :

1.Setuju untuk diperiksa dan diketahui hasilnya baik fisik maupun laboratorium oleh
Klinik Sekata Medical Center

2.Setuju bahwa hasil medical check up yang dilakukan klinik Sekata Medical Center
bersifat final.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa paksaan.

Yang menyatakan

(.........................................)
 SURAT PENOLAKAN MEDICAL CHECK UP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Instansi / Perusahaan :

No. HP :

Dengan ini saya menolak dilakukan pemeriksaaan berupa :

................................
Pemeriksaan Dokter Visus Mata
Pengambilan Darah Rontgen
Urine EKG
Feses Treadmill
Tekanan Darah Audiometri
TB/BB Spirometri
Lainnya (sebutkan) Rectal Touch

Saya secara sadar tidak bersedia melakukan pemeriksaan yang telah disebutkan diatas.

Peserta MCU Petugas MCU

(..................................) (..................................)