PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/ jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Yang tujuan sifat dan perlunya dilakukan pemeriksaan laboratorium tersebut diatas, dikarenakan
tidak tersedianya reagen. Maka saya bersedia melakukan pemeriksaan dilaboratorium luar.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Dan
tidak ada tuntutan dikemudian hari.
Mojokerto, ....................................

Bidan Petugas Laboratorium Yang Membuat Pernyataan

(.............................) (.............................) (.............................)

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/ jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Yang tujuan sifat dan perlunya dilakukan pemeriksaan laboratorium tersebut diatas, dikarenakan
tidak tersedianya reagen. Maka saya bersedia melakukan pemeriksaan dilaboratorium luar.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Dan
tidak ada tuntutan dikemudian hari.
Mojokerto, ,..................................

Bidan Petugas Laboratorium Yang Membuat Pernyataan

(.............................) (.............................) (.............................)

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MODOPURO
Jalan S. Parman No. 10 Modopuro Mojosari Tlp. 0321 593130
M O J O K E R TO ( 61382 )

INFORM CONCENT
Persetujuan pemeriksaan Radiologi Thorax PA :
Nama :
Umur :
Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :
: Pemeriksaan Radiologi Thorax PA

/: Resiko Tindakan
:/ Biaya Administrasi
Yang tujuan sifat dan perlunya dilakukan pemeriksaan radiologi Thorax PA tersebut diatas,
/
dikarenakan tidak tersedianya sarana Radiologi. Maka saya bersedia melakukan pemeriksaan
dilaboratorium luar.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dan tidak ada tuntutan dikemudian hari.
Dokter Yang Membuat Pernyataan

(.......................................) (............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MODOPURO
Jalan S. Parman No. 10 Modopuro Mojosari Tlp. 0321 593130
M O J O K E R TO ( 61382 )

INFORM CONCENT
Persetujuan pemeriksaan Radiologi Thorax PA :
Nama :
Umur :
Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :

: Pemeriksaan radiologi Thorax PA

/
: Resiko Tindakan

/
: Biaya Administrasi

Yang/ tujuan sifat dan perlunya dilakukan pemeriksaan Radiologi Thorax PA tersebut diatas,
dikarenakan tidak tersedianya sarana radiologi. Maka saya bersedia melakukan pemeriksaan di
laboratorium luar.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dan tidak ada tuntutan dikemudian hari.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(.......................................) (............................................)