SURAT PERNYATAAN BELUM SKRINING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Kartu JKN : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan persetujuan untuk dilakukan skrining berupa
*Skrining DM/IVA/PAPSMEAR terhadap diri saya sendiri.
Dan “belum pernah” memperoleh Skrinning yang sama di tahun ini dari Program Pemerintah seperti
Posbindu PTM/Pandu PTM oleh puskesmas/Kader Puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

…..…………, …………………….……2022
Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan

….………………………………
(nama Lengkap)
 (Korp Instansi Puskesmas/ Klinik)
SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN
Nomor :

Kepada

Yth. Laboratorium…………………

Bersama ini kami kirimkan pasien atas

Nama :

Umur :

No kartu :

No. Hp/Telp :

Hasil pemeriksaan awal :

Dari hasil pemeriksaan awal di FKTP atas pasien tersebut maka di perlukan pemeriksaan
PAPSMEAR.

Hasil pemeriksaan kami harapkan diberikan/dikirimkan kepada kami untuk di tindak lanjut.

…………….,………………………….

Dokter Pemeriksa

STEMPEL

dr…………………..