SURAT PERNYATAAN BELUM SKRINING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Status Pernikahan :
No Kartu JKN :
No telepon :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan Skrining berupa: Skrining
Papsmear terhadap diri saya sendiri.
Dan belum pernah memperoleh skrining IVA / Papsmear yang sama di tahun ini dari Program Pemerintah
seperti: Posbindu PTM/Pandu PTM oleh Puskesmas/Kader Puskesmas, dan belum pernah terdiagnosa Kanker
Leher Rahim.

Demikian pernyataan ini saya buat denga penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

…………….., Tgl……Bulan…….Tahun………

Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan

(……………………..)

SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersma ini kami kirmkan pasien atas:

Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
No Kartu JKN :
Alamat :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining Papsmear pada pasien tersebut:

Keterangan (indikasi dari Dokter dilakukan pemeriksaan):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….., Tgl……Bulan…….Tahun………

Dokter
Tanda Tangan

(……………………..)