Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Dan Kepercayaan Pasien

    Diunggah oleh

    Rahmi Oktaviani
    4 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar rumah sakit tidak memberikan perawatan atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau walinya dan mencantumkan informasi identitas diri pasien serta agama atau kepercayaannya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar rumah sakit tidak memberikan perawatan atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau walinya dan mencantumkan informasi identitas diri pasien serta agama atau kepercayaannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Dan Kepercayaan Pasien

    Diunggah oleh

    Rahmi Oktaviani
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar rumah sakit tidak memberikan perawatan atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau walinya dan mencantumkan informasi identitas diri pasien serta agama atau kepercayaannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama Lengkap : .......................................................................,laki-laki/perempuan
    Tanggal Lahir : .........................................................................................................
    Alamat : .........................................................................................................

    Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................

    Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan


    Tanggal Lahir : .........................................................................................................
    Agama atau Kepercayaan : .........................................................................................................
    Dengan ini memohon kepada petugas RSU Menteng Mitra Afia agar tidak memberikan terapi
    atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai
    atau
    kepercayaan saya/pasien.

    Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
    sebagai berikut:

    1. ..........................................................
    2. ..........................................................
    3. ..........................................................
    4. ..........................................................
    5. ..........................................................

    Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

    Jakarta, .............................................

    Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

    Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

    (.................................) (..................................) (.......................................)


    Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai