CLINICAL PATHWAY

PAINFUL PERIPHERAL NERVE INFLAMMATION

RSU MENTENG MITRA AFIA

Nama pasien: Berat badan

Jenis Kelamin Tinggi badan

Tanggal Lahir Tanggal
masuk/jam:
Penyakit utama : Tanggal
keluar/jam:
Penyakit Penyerta : Kode ICD

Komplikasi/Penyulit Nyeri sekitar saraf perifer Kode ICD

Tindakan Injeksi perineural dan tindakan physiotherapy Kode ICD

Dietary counseling and Kode ICD

Surveilance
KEGIATAN HARI PENYAKIT
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 KETERANGAN
1. Assesmen Awal
a. Assesmen Awal Medis Dr. Sp.Saraf
Dr SpKFR
b. Assesmen awal
Physiotherapist
2.Laboratorium
3.Radiologi/Imaging USG untuk penentuan posisi saraf perifer
4.Konsultasi
5. Assesmen Lanjutan
5 a. Assesmen Awal Medis Dr SpKFR
5.b. AssesmenPhysiotherapis
5.c. Assesmen Farmasi Telaah resep
1.syringe 5 ml
2. Lidocain 2%
3. Bupivacain 0.5 %
5.Dexamethason 1 ampul 10 mg

Diagnosis Medis oleh dr SpKFR Inflamasi saraf perifer yg menimbulkan nyeri

skala >7/10
Diagnosis Physiotherapis
Penyakit utama (oleh DPJP dr SpSpS)
Mobilisasi :
• Tirah baring
• Duduk
• Berdiri
• jalan

Hasil OUT COME :

• Nyeri di sekitar lokasi injeksi
• Kaku di sekitar lokasi injeksi
• Hambatan gerakan sekitar injeksi

Pendidikan/rencana Pemulangan :

• Kontrol/minum obat
Varians :
Jumlah biaya
Physiotherapis: Diagnosa akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
9
DPJP : Diagnosa utama : • Pemeriksaan fisik
Spesialis Syaraf
Diagnosa penyerta : • Injeksi Peri Neural

• Fisioterapi
Komplikasi: Residual stiffness
 CLINICAL PATHWAY
THERAPY LASER
RSU MENTENG MITRA AFIA

Nama pasien: Berat badan

Jenis Kelamin Tinggi badan

Tanggal Lahir Tanggal

masuk/jam:
Penyakit utama : Tanggal
keluar/jam:
Penyakit Penyerta : Kode ICD

Komplikasi/Penyulit Nyeri sekitar saraf perifer Kode ICD

Tindakan Terapi laser di lokasi yg ditentukan dan tindakan Kode ICD
physiotherapy
Dietary counseling and Surveilance Kode ICD

KEGIATAN HARI PENYAKIT

URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 KETERANGAN
1. Assesmen Awal
a. Assesmen Awal Medis Dr. Sp.Saraf
Dr SpKFR
b. Assesmen awal Physiotherapist

2.Laboratorium
3.Radiologi/Imaging
4.Konsultasi
5. Assesmen Lanjutan
5 a. Assesmen Awal Medis Dr SpKFR
5.b. AssesmenPhysiotherapis
5.c. Assesmen Farmasi Telaah resep
1. Obat NSAID
2. Analgetika

Diagnosis Medis oleh dr SpKFR Inflamasi saraf perifer yg menimbulkan spasme otot dengan nyeri skala >5/10

Diagnosis Physiotherapis
Penyakit utama (oleh DPJP dr SpSpS)
Mobilisasi :
• Tirah baring
• Duduk
• Berdiri
• jalan

Hasil OUT COME :

• Pegal di sekitar lokasi terapi laser

• Kaku di sekitar lokasi laser

• Hambatan gerakan sekitar lokasi
laser
Pendidikan/rencana Pemulangan :

• Peregangan aktif area yang baru

dilaser
• Kontrol/minum obat

Varians :
Jumlah biaya
Physiotherapis: Diagnosa akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
9
DPJP : Diagnosa utama : • Pemeriksaan fisik
Spesialis Syaraf
Diagnosa penyerta : • Terapi Laser
• Fisioterapi
Komplikasi: Residual stiffness