Nama Pasien : TB :

No. RM : BB :
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk: Jam :
Tanggal Lahir : Tanggal Keluar : Jam :
Diagnosa Masuk RS : Lama Rawat :
CLINICAL PATHWAY Penyakit Utama : Ruang Rawat :
RS NUR ROHMAH Penyakit Penyerta : Rujukan : Ya/Tidak
ANEMIA Komplikasi Tindakan : Kode ICD :
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. ASESMENT AWAL
Dokter IGD Masuk Melalui IGD
ASESMENT AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Masuk melalui RJ

ASESMENT AWAL Perawat: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

KEPERAWATAN vital, riwayat alergi, nyeri, status fungsional, resiko jatuh
dll
2. LABORATORIUM
Darah Rutin
HBSAg
Ureum Atas indikasi
Creatinin Atas indikasi
Fases rutin Atas indikasi
Morfologi Darah Tepi (MDT) Atas indikasi
Rapid Antigen Tidak ditanggung BPJS
(skrining Covid-19)
3. RADIOLOGI
Rontgen Thorax Atas indikasi
EKG Atas indikasi
4. KONSULTASI
Dokter SpesialisPenyakit Dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visit harian/konsultasi
a. ASESMEN MEDIS
Dokter IGD Atas Indikasi
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi
Telaah resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSISI
a. DIAGNOSIS MEDIS Anemia
Nyeri Akut
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas

c. DIAGNOSIS GIZI Peningkatan kebutuhan Fe berkaitan dengan anemia

7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRITAS
a. EDUKASI INFORMASI MEDIS
Informed Consent
b. EDUKASI DAN KONSELING GIZI Rencana terapi diet dan penjelasan diet ke pasien
c. EDUKASIN KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI
ditandai dengan kadar HB rendah.
Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai
dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan
efek samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi
yaitu diet lunak yang merangsang dan tinggi energi serta
protein
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Bed rest/istirahat
Nutrisi yang membantu pembentukan Hb
Pencegahan Anemia
Informasi Obat
Konseling Obat
9. TERAPI MEDIKAAMENTOSA
Cefriakson Inj Atas indikasi
Ondan Sentron Inj Atas indikasi
a. INJEKSI Ranitidin Inj Atas indikasi
Dexamethason Inj Atas indikasi
Furosmide Inj Atas indikasi
Nacl 0.9%
b. CAIRAN INFUS Asam folat tab Atas indikasi
Ferrous sulfat tab Atas indikasi
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
Pemasangan Infus
a. INTERVENSI MEDIS
Transfusi PRC
b. TATALAKSANA / INTERVENSI 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
KEPERAWATAN 2. Monitor respirasi dan stastus O2
3. Monitor TD, nadi, suhu. Dan RR
4. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
5. Kolaborasikan pemberian nutrisi untuk meningkatkan
hemoglobin
6. monitor kadar Hb dan kada5r Ht
7. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk
8. lokasi,
Observasi karakteristik,
reaksi nonverbal dandurasi, frekuensi, kualitas,
ketidaknyamanan
9. Pantau tingkat kekuatan dan intoleransi aktivitas
10. Monitor tanda dan gejala infeksi
11. MONITORING DAN EVALUASI
a. DPJP Asesmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan
b. KEPERAWATAN Evaluasi respon pasien terhadap asuhan keperawatan
c. GIZI Monitoring asupan makan dan hasil laboratorium
Monitoring interaksi
d. FARMASI Monitoring efek samping
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISAI/ REHABILITASI
a. MEDIS Perbaikan mobilisasi
b. KEPERAWATAN Mobilisasi bertahap
13. OUTCOME / HASIL
Perbaikan klinis
a. MEDIS Perbaikan indikator laboratorium
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Hb, eritrosit, dan leukosit dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
b. KEPERAWATAN
Tidak terjadi penurunan berat badan berarti
Mampu mengontrol nyeri
Aktivitas tidak terganggu
c. GIZI Kenaikan nilai laboratorium untuk Hb
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi dan obat rasional
14. KRITERIA PULANG
Hb > 10g/dl
a. ASESMEN MEDIS
Klinis tampak perbaikan
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume medis dan keperawatan
Penjelasan sesuai keadaan pasien
Surat Pengantar Kontrol
VARIAN 1 2 3 4 5 ALASAN

Gunungkidul,
DPJP Perawat Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )
Keterangan :
Yang Harus Dilakukan
Bisa Ya atau Tidak Dilakukan
Bubuhkan tanda √ Bila Sudah Dilakukan