DR.

NURUL WINDI ANGGRAINI

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN LRG. WIRAGUNA NO 1532. RT. 019. RW 006. KEL. KUTO BATU KEC. IT II PALEMBANG
EMAIL: NURULWINDIA@GMAIL.COM

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : DOKTER UMUM
Menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ……………………………….. dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik : *Coret yang tidak perlu
Tinggi/Berat Badan:
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Golongan Darah :
Buta warna : Ya/Tidak
Kepala : dalam batas normal/Kelainan
Thorax : dalam batas normal/Kelainan
Abdomen : dalam batas normal/Kelainan
Extremitas : dalam batas normal/Kelainan

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, yang bersangkutan saat ini dalam
keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk
……………….…………………………………………………………………………………………..
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, ……………………………………

Dokter Pemeriksa

……………………………………………………………………
 DR. NURUL WINDI ANGGRAINI
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN LRG. WIRAGUNA NO 1532. RT. 019. RW 006. KEL. KUTO BATU KEC. IT II PALEMBANG
EMAIL: NURULWINDIA@GMAIL.COM

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : DOKTER UMUM
Menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ……………………………….. dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik : *Coret yang tidak perlu
Tinggi/Berat Badan:
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Golongan Darah :
Buta warna : Ya/Tidak
Kepala : dalam batas normal/Kelainan
Thorax : dalam batas normal/Kelainan
Abdomen : dalam batas normal/Kelainan
Extremitas : dalam batas normal/Kelainan

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, yang bersangkutan saat ini dalam
keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk
……………….…………………………………………………………………………………………..
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, ……………………………………

Dokter Pemeriksa

……………………………………………………………………