No. 007/TU-1/KSM/05/15-3/2011
Nama : ……………………………………………………...
TTL / Umur : ……………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………...
TB / BB : ……………………………………………………...
Tekanan Darah : ……………………………………………………...
Gol. Darah : ……………………………………………………...
Sampit,……………..……………
Pemeriksa,
…………………………………….
Form.KSM-1/SKS