Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 007/TU-1/KSM/05/15-3/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. ………………………………………….


Dokter pada KLINIK 24 JAM SARI MEDIKA Sampit menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………...
TTL / Umur : ……………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………...
TB / BB : ……………………………………………………...
Tekanan Darah : ……………………………………………………...
Gol. Darah : ……………………………………………………...

Setelah dilakukan pemeriksaan, ybs dinyatakan dalam keadaan SEHAT. JASMANI


DAN ROHANI
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampit,……………..……………
Pemeriksa,

…………………………………….

Form.KSM-1/SKS

Anda mungkin juga menyukai