PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jln. Sultan Muhammad, Kec. Pegantenan, Kab. pamekasan
Telp. 082 330 343 171 Email:PKM BULANGANHAJI@yahoo.co.id

FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT

UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal Lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN

Awal

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya ? kapan ?
..........................................................................................................................

b. Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis ? jika memiliki, tulis tanggal
dan nomor surat tersebut
............................................................................................................................
 c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut ?
Kapan ?
...........................................................................................................................
d. Apakah saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis saudara ?
................................................................................................................................
e. Tuliskan pelatihan yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO TAHUN NO SERTIFIKASI PENYELENGGARA JENIS

f. Kewenangan klinis yang diusulkan sesuai lampiran

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :
Nama Lengkap :
TandaTangan :

Lampiran Daftar Kewenangan Klinis yang Diusulkan Perawat Puskesmas Bulangan Haji
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

1 Mampu Menginstruksikan teknik menyikat gigi yang baik

2 Mampu melakukan skaling
3 Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anastesi atau infiltrasi anastesi
4 Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anastesi
5 Mampu melakukan perawatan pasca tindakan
6 Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut
7 Mampu melakukan komunikasi terapeutik
8 Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9 Mampu melakukan sterilisasi alat-alat kesehatan gigi
10 Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi