PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUKU UMAR

JL. Ali GunongLr.PMI Calang Faximilli. 0654 2210322
CALANG
Kode Pos. 23654

FORMAT USULAN
KREDENSIALING/REKREDENSIALING PERAWAT/BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN
Nama :
NIP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal Lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□ Kewenangan baru
□ Telah memiliki kewenangan dan mengajukan kewenangan baru
□ Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
........................................................................................................................................
b. Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tanggal dan
nomor surat tersebut.
........................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan /dicabut? Kapan?
........................................................................................................................................
d. Apakah saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
saudara?
........................................................................................................................................
e. Tuliskan program CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.
NO Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis
1
2
Dst
 f. Tuliskan Kewenangann Klinis yang diusulkan
NO Kewenangan Klinis Keterangan
1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menetapkan diagnosa keperawatan
3 Merencanakan tindakan keperawatan: menyusun
rencana tindakan keperawatan sesuai dengan
diagnosa keperawatan
4 Memonitor tanda-tanda vital (pernafasan, nadi,
tekanan darah, saturasi oksigen)
5 Memberikan oksigen melalui nasal cannula, simple
mask, rebreathing mask dan non rebreating mask
6 Melakukan penghisapan lender melalui oral
Mengatur dan menjaga alat suction (portable suction)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :.................................
Nama Lengkap :.................................
Tanda Tangan :.................................