Kepada :

Direktur RSUD dr. Abdul Aziz

Cq. Kepala Bidang Keperawatan
Di-
Tempat

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Tempat/Tanggal Lahir : Singkawang, 30 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. KS Tubun Gg. Kenanga, Singkawang
Telepon : 081356660493
Email : nurulariwidyaningrum@ymail.com
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jurusan/ Program : Keperawatan/ Profesi Ners
Nomor Ijasah : 162/UN22/EP/Ns/2017
STR : 200172118-2272039
SIPP : 503/SIPP/067/PNP-B/2021
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : RSUD dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
Jabatan : PERAWAT
Level Kompetan : PK I / PK II / PK III/ PK IV
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSALKAN
• Kredensial
• Re Kredensial
• Pemulihan Kewenagan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah di lakukan kredensing sebelumnya ? Ya, tuliskan kapan
di lakukan kredensialing terakhir
• Ya • Tidak
___________________________________________________________________

b. Apa anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis Anda? Jika Ya, Tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis.
• Ya • Tidak
_________________________________________________________________________
 c. Apakah kewenangan klinis Anda pernah :
− Dikurangi • Ya • Tidak
− Di bekukan • Ya • Tidak
− Di Cabut • Ya • Tidak
Jika Ya,
tuliskan kapan hal tersebut terjadi __________________________________
F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat
yang Anda ikuti dalam 3 tahun, yang terkait dengan kewenangan klinis yang di
ajukan :
Waktu
Kompetensi
Institusi dan Bukti
No Nama CPD SKP yang telah di
Penyelenggara Berapa Fisik
capai
lama

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku
Tanda Tangan : ____________________________________________________

Nama Jelas : NURUL ARI WIDYANINGRUM, S.Kep., Ners

Tanggal : 09 November 2022
H. MENGETAHUI
TTD Kepala Ruangan : ________________________________

Nama Jelas : Ns. ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

Tanggal : ______/_______/______ ( Tanggal /Bulan/Tahun)