RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BEDAH

BANJARMASIN SIAGA
Jln Jend. Achmad Yani Km. 4,5 No. 73 Telp. 0511-3267532 Banjarmasin-Kalsel
Email: rsbjmsiaga@yahoo.co.id

PERMOHONAN ASSESSMENT KOMPETENSI PERAWAT

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Siti Nurlaili Fadillah
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Tanah Laut/ 24 September 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Strata Pendidikan : S1 Keperawatan, Profesi Ners
Keperawatan Terahir :
6. Kualifikasi :
7. Pekerjaan : Perawat
8. Alamat Tempat Kerja : RSKB BjmSiaga, Jl. A. Yani km 4,5 no.73 banjarmasin
Alamat Rumah : jl. Pramuka km.6 komp.smanda 3 RT.20 no.4
No Telpon/Fax/Email : nurlailifadillah@gmail.com

B. Data Permohonan Assessment

1. Tujuan Assessment : RPL Pencapain
Kompetensi

RCC/ Kenaikan Tinggkat Sertifikasi

2. Skema Sertifikasi : Unit Kluster Lain-Lain

3. KOntek Assessment : Simulasi Situasi Nyata/tempat kerja

4. Acuan Pembanding Kunci : Standar Kompetensi Kompetensi

SOP

C. Daftar Kompetensi
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BEDAH
BANJARMASIN SIAGA
Jln Jend. Achmad Yani Km. 4,5 No. 73 Telp. 0511-3267532 Banjarmasin-Kalsel
Email: rsbjmsiaga@yahoo.co.id

Cantumkan kompetensi yang dianjurkan untuk dilakukan assessment, dapat berupa unit
kompetensi kluster (Kelompok) maupun tunggal :
Keterangan
Standart
No Kode Unit Judul Unit khusus/
Nasiaonal/int
ernasional

Melakukan komunikasi interpersonal dalam

1 KES.VK01.001.01 SKKNI
melaksanakan tindakan keperawatan

2 KES.PG02.084.01 Memberikan obat secara aman dan tepat. SKKNI

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan

3 KES.PG02.070.01 SKKNI
elektrolit.

4 KES.PG02.068.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen. SKKNI

Menerapkan prinsip etika, etiket dalam

5 KES.VK01.002.01 SKKNI
keperawatan.

6 KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial SKKNI

Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan Infeksi

7 KES.PG02.089.01 SKKNI
Nosokomial.

Menggunakan langkah/tindakan aman untuk

8 KES.PG02.053.01 SKKNI
mencegah cidera pada klien/pasien.

Mengelola pemberian darah dan produk darah

9 KES.PG02.087.01 SKKNI
secara aman
10 KES.VK02.017.01 Mengukur tanda-tanda vital SKKNI
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BEDAH
BANJARMASIN SIAGA
Jln Jend. Achmad Yani Km. 4,5 No. 73 Telp. 0511-3267532 Banjarmasin-Kalsel
Email: rsbjmsiaga@yahoo.co.id

Memantau perubahan kondisi kesehatan

11 KES.PG02.081.01 SKKNI
klien/pasien

D. Kompetensi dan Bukti Pendukung

Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiiki untuk setiap kompetensi.

Kesesuaian Bukti
Bukti Paling (Diisi oleh Assessment
Kompetensi Yang
No Sesuai Mencakup Assesor: Valid, Lanjut (Diisi
Diusulkan
Jenis dan Kode Terkini, Memadai oleh Asesor)
(V,A,T,M))
Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
1
melaksanakan tindakan
keperawatan
Memberikan obat secara
2
aman dan tepat.
Memfasilitasi
3 pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit.
Memfasilitasi
4 pemenuhan kebutuhan
oksigen.
Menerapkan prinsip
5 etika, etiket dalam
keperawatan.
Menerapkan prinsip
6
infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip-
7 prinsip pencegahan
Infeksi Nosokomial.
Menggunakan
langkah/tindakan aman
8
untuk mencegah cidera
pada klien/pasien.
Mengelola pemberian
9 darah dan produk darah
secara aman
Mengukur tanda-tanda
10
vital
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BEDAH
BANJARMASIN SIAGA
Jln Jend. Achmad Yani Km. 4,5 No. 73 Telp. 0511-3267532 Banjarmasin-Kalsel
Email: rsbjmsiaga@yahoo.co.id

Memantau perubahan
11 kondisi kesehatan
klien/pasien

Catatan :
Jenis Bukti : Ijazah, Sertifikat, Logbook, Uraian Tugas, Pengalaman Kerja, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, Dll

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal