PALANG MERAH INDONESIA

Indonesian Red Cross Society

Jalan Gatot Subroto Kav.96 – Jakarta 12790
PESANAN PEMBELIAN LOKAL
Local Purchase Order
Nama Daerah / Cabang Nomor Permintaan
Name of Chapter / Branch Requissition Number
Untuk Dikutip dalam semua korespondensi
To be quoted instrumen all correspondence
Alokasi
Kepada / To
Nama Perusahaan Pembukuan
Name Of Company Account

Alamat, Telp. Kegiatan

Address, telp. Activity
Donor
Dari Donor
From Proyek
Project

Jumlah Satuan Deskripsi Barang Harga Satuan

Total Harga
Quantity Unit Item Description Unit Price

Total Biaya termasuk pajak-pajak / pengepakan / transportasi / pencetakan logo

Tanggal Pengiriman Alamat Pengiriman / Address Delivery Syarat Pengiriman

Bertindak atas nama PMI / On behalf of the PMI

Nama dan Jabatan / Name & Title Tandatangan / Signature Tanggal Tempat Stempel

Asli : Pemasok / Hijau : Untuk Keuangan dengan tagihan & Copy Kontrak / Kuning : Bag. Log/File/ Pink : Pemohon

Pesanan Pembelian ini hanya berlaku apabila ditandatangani dan dicap resmi oleh yang berwenang
This Purchase Order is Only Valid With Duly Authorized Signatures and stamps