PALANG MERAH INDONESIA

Indonesian Red Cross Society

Jalan Gatot Subroto Kav.96 – Jakarta 12790
Telp. (62 21) 7992325, Fax. (62 21 7995188), E-Mail disaster@palangmerah.org

KARTU PENERIMA BANTUAN

Beneficiary Card
PMI Daerah/Cabang : __________________________________

Program : __________________________________ Nomor Kartu

Nama Kepala Keluarga - Household Name

Jumlah Anggota Keluarga – Number of family

Alamat - Address
Titik Distribusi – Distribution point

No. Nama Anggota Keluarga Pria Wanita Umur Hubungan Keluarga Petunjuk Identitas

Penyaluran Perbekalan/Bantuan
Tanggal Distributed Relief Goods Tanda Terima
Date Fam.Kit Hygienic Food Plastik Sheet Drugs Signature

Gunting disini/Cut here

Pemegang Kupon ini berhak atas bantuan dari Palang Merah Indonesia
The Bearer of this coupon is entitled to receive PMI assistance

Nomor Kartu