Anda di halaman 1dari 1

FL 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN FISIK


UNTUK PENDAFTARAN SIM
NO : JTG/WSB/0002.WB.13/4/2021

Nama : SLAMET
NIK : 3307092004450001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
: SUMBERAN UTARA RT.07/01, WONOSOBOO BARAT, Wonosobo, Kab.
Alamat
Wonosobo, Jawa Tengah
Jenis SIM : SIM C
Surat Keterangan : Berbayar
Memenuhi syarat kesehatan fisik untuk mendaftar SIM
Wonosobo , 13 Apr 2021
Dokter Penerima

( dr. YANUAR SURYA GUNAWAN )


33071.56311/DU/01/449.1/044/XI/2020
Catatan :

surat keterangan ini berlaku untuk pendaftaran SIM di Satpas Polres Wonosobo
surat keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari setelah diterbitkan.
surat keterangan ini berlaku selama tidak ada perubahan kondisi fisik dari Nama yang tertera diatas.

Anda mungkin juga menyukai