SURAT KETERANGAN

LETTER OF STATEMENT
No : 1123/ GPV/VIi/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

The undersigned below:

Nama / Name : dr. Rahayu Purnama Wardhani

No. SIP / Medical License Num. : 2/B.15A/31.73.01.1002.01.003.R.7/4/-1.779.3/e/2021
Tempat Praktik/ Institution : Orange Dental
No. Telepon / Phone : +62 812-9784-0629 / +62 813-9041-4613

Menerangkan bahwa:
explains that:
1. Nama / Name : Gina Indriani
2. NIK / Paspor/ Identification Number 3329036807990004
3. Tempat, Tanggal lahir / Place, Date of Birth : 28-07-1999
4. Jenis Kelamin / Sex : Perempuan
5. Pekerjaan / Occupation :-
6. Alamat / Address : Dusun Sampora 1 RT/RW. Sukapura
Rawametra Karawang Jawa Barat
Telah menjalani pemeriksaan sebagai berikut:
has underwent the following examination(s)

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Date of Examination Type of Examination Result
05 Juli 2021 SARS-COV2 Rapid Antigen Test Negative

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

This Statement Letter is a verification of examination and results.

Jakarta, 05 Juli 2021