SURAT KETERANGAN

LETTER OF STATEMENT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

The undersigned below explains that:

1. Nama / Name : AHMAD REGI MAULANA

2. NIK / Identification Number : 3202012501940004
3. TTK / Place, BOD : Sukabumi, 25 Januari 1994
4. Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki | Male
5. Pekerjaan / Occupation : Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat / Address : Kp. Gadog, RT 001 RW 013 Desa Citarik Kecamatan
Palabuhan Ratu Kab. Sukabumi

(selanjutnya disebut “pasien”)

(hereinafter referred to as “patient”)

Pasien telah menjalani pemeriksaan oleh tim RS Putera Bahagia,, Siloam Hospitals Group meliputi :
Patient underwent the following examination(s) at Putera Bahagia Hospital, Siloam Hospitals Group.

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Date of Examination Type of Examination Result
27 September 2021 Rapid Tes PCR Diagnosis SARS – Negative
Cov-2 (Covid-19)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

This Statement Letter is a verification of examination and results.

Cirebon, 27 September 2021

Dr. Nadia Maharani

SIP 503/454-
Dinkes/SIPTM/Dum.1/VIII/2021

Jl. Ciremai Raya No. 114 Perumnas - Cirebon

Telp. (0231) 4990900 - Fax 0231 - 486356 Siloam Hospitals
Email : shcb.marcomm@siloamhospitals.com GROUP