PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 0812/ 0981 /PKM-SUKAMARA/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

: PONIMIN
: Klaten, 10 05 1960
: Islam
: Laki- Laki
: Buruh Harian Lepas
: Jl. Legong RT.08 RW.03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
: Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 20 Mei 2016
Dokter Pemeriksa

dr . H. ABDUL LATIF
NIP. 19700205 200212 1 006
Keterangan :
TB
: 170 cm
BB
: 65 kg
TD
: 110 / 70 mmHg
Gol Dar : ( B )
Catatan

: Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 0812/ 0073 /PKM-SUKAMARA/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
TTL
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Keperluan

: BENNY TAUFIQ
: Sukamara, 09- 06 - 1982
: Islam
: Laki - laki
: PNS
: Jl. M. Nazir RT/ RW : 013/ 004 Kel. Padang
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
: Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
====================== BERBADAN SEHAT =======================
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 11 Januari 2016
Dokter Pemeriksa

dr . H. ABDUL LATIF
NIP. 19700205 200212 1 006
Keterangan :
TB
: 157 cm
BB
: 65 kg
TD
: 120/ 80 mmHg
Gol Dar : ( B )
Catatan

: Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan