Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS


( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA


Nomor : 800/027/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Propinsi Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya nama tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP TEMPAT TUGAS

1 WENI AMELIA, A.Md.Keb 19780312 2000312 2 006 PKM Sukamara


2 YUYENA AMANN, A.Md.Keb 19760618 200501 2 014 PKM Sukamara
3 SITI MUNAWAROH, A.Md.Keb 19771101 200312 2 007 PKM Sukamara
4 KHOLIFAH NURSINTA, A.Md.Keb 19760401 200312 2 007 Poskedes P. Muntai

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas telah Aktif Bekerja sebagai Bidan Pelaksana di
wilayah kerja masing masing terhitung mulai tanggal 01 Januari 2015.
Demikian Surat Keterangan Aktif Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukamara, 28 Desember 2012


Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Tembusan disampaikan Kepada Yth :


1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
2. Camat Sukamara
3. Yang Bersangkutan
4. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/027/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Dengan ini menyatakan :
1. Nama : WENI AMELIA, A.Md.Keb
2. NIP : 19780312 2000312 2 006
3. Pangkat / Golongan : Pengatur TK I, II/ d
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara No.800/ 123/Dinkes tanggal
21 Januari 2015 perihal pengembalian PNS Tugas Belajar, terhitung mulai tanggal 2 Januari 2015
telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai bidan pada UPTD Puskesmas Sukamara Kecamatan
Sukamara.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/028/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Dengan ini menyatakan :
1. Nama : YUYENA AMANN, A.Md.Keb
2. NIP : 19760618 200501 2 014
3. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/ c
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara No.800/ 123/Dinkes tanggal
21 Januari 2015 perihal pengembalian PNS Tugas Belajar, terhitung mulai tanggal 2 Januari 2015
telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai bidan pada UPTD Puskesmas Sukamara Kecamatan
Sukamara.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/029/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Dengan ini menyatakan :
1. Nama : SITI MUNAWAROH, A.Md.Keb
2. NIP : 19771101 200312 2 007
3. Pangkat / Golongan : Pengatur TK I, II/ d
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara No.800/ 123/Dinkes tanggal
21 Januari 2015 perihal pengembalian PNS Tugas Belajar, terhitung mulai tanggal 2 Januari 2015
telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai bidan pada Pustu Kelurahan Padang UPTD Puskesmas
Sukamara Kecamatan Sukamara.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/030/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Dengan ini menyatakan :
1. Nama : KHOLIFAH NURSINTA, A.Md.Keb
2. NIP : 19760401 200312 2 007
3. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK I, II/ b
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara No. 800/123/Dinkes tanggal
21 Januari 2015 perihal pengembalian PNS Tugas Belajar, terhitung mulai tanggal 2 Januari 2015
telah nyata melaksanakan tugasnya sebagai bidan pada Poskesdes Desa Pangkalan Muntai UPTD
Puskesmas Sukamara Kecamatan Sukamara.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/084/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah yang
tersebut di bawah ini :

1. Nama : dr. ANGGASARI PUJIASTUTI


2. NIP : 19780330 201410 2 001
3. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Maret 1978
4. Pendidikan : Dokter Umum ( PROFESI ) Tahun 2008
5. Golongan Ruang : III/ b
6. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun/ 6 Bulan
7. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sukamara nomor : 813/19/BKPP/2014 tanggal 15


September 2014, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2014 telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Dokter UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Provinsi Kalimantan Tengah.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamara
Pada tanggal : 11 Pebruari 2015
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/084/PKM-SUKAMARA/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : DARMADI
6. NIP : 19721202 199303 1 011
7. Pangkat / Golongan : Penata / III c
8. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah yang
tersebut di bawah ini :

8. Nama : dr. ANGGASARI PUJIASTUTI


9. NIP : 19780330 201410 2 001
10. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Maret 1978
11. Pendidikan : Dokter Umum ( PROFESI ) Tahun 2008
12. Golongan Ruang : III/ b
13. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun/ 6 Bulan
14. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sukamara nomor : 813/19/BKPP/2014 tanggal 15


September 2014, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2014 telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Dokter UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Provinsi Kalimantan Tengah.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamara
Pada tanggal : 11 Pebruari 2015
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /PKM-SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah yang
tersebut di bawah ini :

1. Nama : FATIMAH, A.Md.OT


2. NIP : 19760720 199702 2 001
3. Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 20 Juli 1976
4. Pendidikan : Diploma III Okupasi Terapis
5. Golongan Ruang : Penata Muda TK I, III/ b
6. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sukamara nomor : 824.3/2/BKPP/2016 tanggal 31


Desember 2015, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Okupasi Terapis Pelaksana Lanjutan pada UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara
Provinsi Kalimantan Tengah.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamara
Pada tanggal : 2 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /PKM-SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah yang
tersebut di bawah ini :

1. Nama : UMI ASTUTI, A.Md.KL


2. NIP : 19780208 200012 2 001
3. Tempat Tanggal Lahir : Purwokerto, 08 Februari 1978
4. Pendidikan : Diploma III Kesehatan Lingkungan
5. Golongan Ruang : Pengatur TK I, II/ d
6. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sukamara nomor : 824.3/3/BKPP/2016 tanggal 31


Desember 2015, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Sanitarian Pelaksana pada UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Provinsi
Kalimantan Tengah.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamara
Pada tanggal : 2 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /PKM-SUKAMARA/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARMADI
2. NIP : 19721202 199303 1 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Calon Pengawai Negeri Sipil Daerah yang
tersebut di bawah ini :

1. Nama : MUSLIMAH, A.MG


2. NIP : 19830812 200604 2 016
3. TTL : Sukamara, 12 Agustus 1983
4. Pendidikan : Diploma III Gizi
5. Golongan Ruang : Pengatur Muda TK I, II/ b
6. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukamara

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sukamara nomor : 824.3/4/BKPP/2016 tanggal 31


Desember 2015, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 telah secara nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Nutrisionis Pelaksana pada UPTD Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Provinsi
Kalimantan Tengah.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukamara
Pada tanggal : 2 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011

Anda mungkin juga menyukai