0.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jalan Raya Gandrungmanis – GandrungmanguTelepon (0280) 6260618
GANDRUNGMANGU
KodePos 53254

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

Nomor :

KEPALA UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

Menimbang : a. bahwa Keselamatan Kesehatan Kerja perlu bagi tenaga kesehatan

untuk melakukan jenis pekerjaan baik tindakan medis ataupun non
medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan Tim
Petugas Keselamatan Kesehatan Kerja (K3) dengan Keputusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
74/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatn Republik Indonesia No 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapka : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
n GANDRUNGMANGU I TENTANG PEMBENTUKAN TIM PETUGAS
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3).
KESATU : Mengesahkan pembentukan tim petugas keselamatan kesehatan kerja
(k3) beserta uraian tugasnya seperti tertera dalam lampiran surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gandrungmangu
 Pada tanggal : 2019

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I

AGUNG BUDIYONO

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

 UPTD PUSKESMAS
GANDRUNGMANGU I
NOMOR : ______________________
TANGGAL : ______________________
TENTANG : TIM PETUGAS KESELAMATAN
KESEHATAN KERJA (K3)

TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

Penanggung jawab : Agung Budiyono, SKM

Pemegang Program : Sadiman, AMK
Sekretaris : Singgih Anggun Saputra, S.Farm
Seksi – Seksi
SEKSI PROMOTIF
Koordinator :
Anggota 1.
2.
3.

SEKSI PREVENTIF
Koordinator :
Anggota 1.
2.
3.

SEKSI KURATIF /REHABILITATIF

Koordinator :
Anggota 1.
2.
3.

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I

AGUNG BUDIYONO

LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

 UPTD PUSKESMAS
GANDRUNGMANGU I
NOMOR : ______________________
TANGGAL : ______________________
TENTANG : TIM PETUGAS KESELAMATAN
KESEHATAN KERJA (K3)

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB DAN ANGGOTA KESELAMATAN

KESEHATAN KERJA

1. Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Pimpinan Puskesmas.

2. Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada masing-masing
Poliklinik.
3. Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada masing-masing Unit Kerja
Eksternal dan Internal sesuai Tupoksi.
4. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang berkaitan dengan keselamatan
kesehatan kerja.

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I

AGUNG BUDIYONO