KOP PERUSAHAAN

Surabaya, …………………

Nomor : ............. Kepada Yth,

Lampiran : ........... lembar KEPALA DINAS KESEHATAN
Hal : Permohonan untuk memperoleh KOTA SURABAYA
Surat Keterangan Laik Sehat di
Hotel Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama :
Kewarganegaraan :
Nomor KTP/ Paspor :
Alamat :
No. Telpon Rumah & HP :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Laik Sehat Hotel
bagi :
a. Nama Perusahaan / :
Badan Hukum
Nama Pemilik :
Alamat :
No. Telepon :
b. Nama Hotel :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
No. Telpon :
Bersama ini kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai
berikut :
1. Surat permohonan (bermaterai 6000) dilengkapi dengan nomor dan tanggal
permohonan
2. Fotocopi KTP pemohon yang berlaku
3. Fotocopi surat keterangan berdomisili perusahaan
4. Peta Situasi
5. Denah bangunan
6. Fotocopi perijinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,
Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain)
7. Hasil pemeriksaan sampel sanitasi

Demikian permohonan ini diajukan, untuk mendapatkan persetujuannya. Atas

perhatian dan bantuan yang diberikan disampaikan terima kasih.

Pemohon,

Bermaterai 6000

(……………………………)