PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018
Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/
/Pkm Sukamara /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten
Sukamara Propinsi Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: WENI AMELIA

Ttl/ Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Letnan Ope, Sukamara

Berdasarkan pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa

nama tersebut diatas menderita :
---------------------------

Demam Thypoid

---------------------

dan pasien tersebut perlu istirahat selama 6 ( enam hari ) hari sejak tanggal 16 s/d 21 Mei
2016.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukamara,
Dokter pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )

PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018

Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/
/Pkm Sukamara /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: Tn. NASUS TIMUR

Ttl/ Umur

: Kupang, 03-10-1974 / 40 Th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Desa Kartamulya Rt.003 / 001 Kecamatan Sukamara

Berdasarkan pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas menderita :
----------------------------------

2.11 Abses Periapikal

-----------------

dan pasien tersebut perlu istirahat selama 03 hari sejak tanggal 28 Januari 2014
s/d 30 Januari 2014
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 28 Januari 2014
pemeriksa

BRIAN AMBARY
Nip. 19841119 200902 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. P. SUKARMA NO. 35 Telp. ( 0532 ) 26018

Kode Pos 74172

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/
/Pkm Sukamara /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

Ttl/ Umur

Jenis Kelamin :
Pekerjaan

Alamat

Berdasarkan pemeriksaan yang telah kami lakukan bahwa nama tersebut diatas menderita :
---------------------------

----------- ------------

dan pasien tersebut perlu istirahat selama ..........hari sejak tanggal........

s/d.............................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara,
Dokter pemeriksa