PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. P U S K E S M A S W A R U
B Jl. Propinsi KM. 25 Rt. 04 Kec. Waru Kab. Penajam Paser Utara  ( 0543 ) 5232499  76284

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/005/UPT.PKM-WR/TU/I/2016

1. Diberikan cuti bersalin kepada Bidan PTT :

Nama : Dia Januar Sandra, Amd.Keb

NRPTT : 174027978
Jabatan : Bidan PTT
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara

Terhitung mulai tanggal 8 Februari 2016 sampai dengan 40 (Empat Puluh) hari setelah
persalinan (28 Maret 2016) dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsung.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Waru, 13 Januari 2016

Ka. UPT. Puskesmas Waru

Sidiq Amirullah, SKM

NIP. 197305111992031001

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Penajam Paser Utara
2. Kepala Inspektur Inspektorat Kab.Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. P U S K E S M A S W A R U
B Jl. Propinsi KM. 25 Rt. 04 Kec. Waru Kab. Penajam Paser Utara  ( 0543 ) 5232499  76284

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/ 238 /UPT.PKM-WR/TU/IX/2015

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sisvana Damayanti, SST, MARS

NIP : 198105312003122003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Staf Fungsional
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara

Selama 3 bulan kerja, terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2015 sampai dengan tanggal 15
Januari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsung.

b. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Waru, 15 September 2015

Ka. UPT. Puskesmas Waru

Sidiq Amirullah, SKM

NIP. 197305111992031001

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Penajam Paser Utara
2. Kepala Inspektur Inspektorat Kab.Penajam Paser Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
4. Yang bersangkutan
5. Arsip