Peserta yang dinyatakan lulus Tes Akding dan Tes Adaptif PLN (TAP) berhak mengikuti seleksi
selanjutnya yaitu Tes Kesehatan dan Tes Wawancara yang akan dilaksanakan pada :
1. TES KESEHATAN
Hari, tanggal : Selasa – Kamis, 14 – 16 November 2023
Waktu : 08.00 – Selesai (Zona waktu menyesuakan lokasi masing-masing)
RS Siloam Ambon
AMBON
Jl. Sultan Hasanudin No.Kel, Hative Kecil, Kec. Sirimau, Kota Ambon, Maluku
Kimia Farma
TERNATE
Jl. Hasan Esa No, 151 Ternate, Takoma, Maluku Utara
Klinik ASA Kupang
KUPANG
Jl. Pemuda, Kuanino, Kec. Kota Raja, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
Prodia Maumere
MAUMERE Jl. El Tari No. 18, Kel. Madawat, Kec. Alok, Kab. Sikka, Uneng City, Alok, Sikka
Regency, East Nusa Tenggara
Klinik Pratama Caesar Medika Waingapu
WAINGAPU
Jl R suprapto No 18, Prailiu, Waingapu, Sumba Timur, Nusa Tenggara Timur
Lab Tirta Medical Centre Mataram
Komplek Pertokoan Airlangga Square Ruko No.19-20,
MATARAM
Jl. Airlangga, Kel. Mataram Barat, Kec. Selaparang, Kota Mataram, Nusa
Tenggara Barat
Lab Tirta Medical Centre Taliwang
SUMBAWA Jl. Pd. Pesantren, RT.02/RW.07, Menala, Kec. Taliwang, Kabupaten Sumbawa
Barat, Nusa Tenggara Barat
Klinik Utama Telkomedika
JAKARTA Jl. Percetakan Negara No.17 A, RT.19/RW.7, Rawasari, Kec. Cemp. Putih,
Jakarta Pusat
2. TES WAWANCARA
Hari, tanggal : Selasa – Kamis, 21 – 23 November 2023
Waktu : 08.00 – Selesai (Zona waktu menyesuakan lokasi masing-masing)
FOTO 3X4
IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
6. Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
RIWAYAT PENYAKIT
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu
Penyakit Kantung
Asma Obat :
Empedu
Buang Air Besar
Sesak Nafas Tetanus
Berdarah
Radang Selaput
Jantung TBC Kulit
Otak/meningitis
Kelenjar Ambeien/Wasir
Penyakit Varises
Gondok/Thyroid
5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
6. Penyakit dalam keluarga :
a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
KEBIASAAN KHUSUS
3. Lain-Lain : ____________________________________________________________________
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam
seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
Materai R p 6000
( ) ( )