DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Jl. Raya TanjungkertaNo72 0261-202623 Sumedang 45353

SURAT TUGAS
No: 445/
/Bok/Pkm-Cmk/X/ 2015
Tanggal :22-10-2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:Supriyanto,SKM

NIP.

: 19660414 198803 1 009

Golongan

: Penata Tk. I / III D

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Cimalaka

Dengan ini menugaskan kepada :

N
o
1

Tangg
al

Nama / NIP

Dr.Ira Maria
HartiNIP:19810331200
8012010

27-102015

Tempat Tujuan

SD Malangbong
Desa Serang

Maksud Perjalanan

Pemeriksaan Dini /Penjaringan

Kesehatan anak sekolah

Lilis Sumiati, AmkNIP:

197811202008012006

Pembiayaan Perjalanan

dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumedang Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik - baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Cimalaka,

Supriiyanto, SKM
Nip. 19660414 198803 1 009
No

Tanggal

27-102015

Tujuan
Pemeriksaan Dini
/Penjaringan Kesehatan anak
sekolah

Tanda Tangan / Cap

Pejabat yang
Dikunjungi

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar
: Surat Tugas No : 445/
/BOK/Pkm-Cmk/ X/2015
2. Tujuan Kunjungan
: Pemeriksaan Dini /Penjaringan Kesehatan anak
sekolah
3. Lokasi
: SD Malangbong Desa Serang
4. Hasil kunjungan :

Jumlahsiswa yang di periksa : . Orang

JumlahSiswaPria
: . orang
Di rujuk
: . Orang ____
Kasus di rujuk (sebutkan)
:

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan

Sumedang, 27-10-2015
Pelapor,

Dr.Ira Maria Harti

NIP:198103312008012010
12 199103 2 009

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar
: Surat Tugas No : 445/
/BOK/Pkm-Cmk/ X/2015
2. Tujuan Kunjungan
: Pemeriksaan Dini /Penjaringan Kesehatan anak
sekolah
3. Lokasi
: SD Malangbong Desa Serang
4. Hasil kunjungan :

Jumlahsiswa yang di periksa : . Orang

JumlahSiswaPria
: . orang
Di rujuk
: . Orang ____
Kasus di rujuk (sebutkan)

5. Kesimpulan / Saran Perbaikan

Sumedang, 27-10-2015
Pelapor,

Lilis Sumiati, Amk

NIP: 197811202008012006
12 199103 2 009