Surat Peminjaman Kegiatan PPK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat: Jl. Besar Ijen 77C Malang website: www.poltekkes-malang.ac.idTelp:0341 566075
Kode Pos: 65112email: Bempolkesma@gmail.com Fax :0341 566075
No. : 019/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Lampiran : 1 (lembar)
Hal : Permohonan Peminjaman Barang
Kepada
Yth. Kaur Umum dan Kepegawaian
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan, yaitu “Kegiatan Pemberian
Pelayanan Kesehatan” pada :
hari, tanggal : Minggu, 22 November 2015
pukul : 08.00-selesai
tempat : Desa Mendalan Wangi Dusun Darungan Kecamatan Wagir
Kami mohon bantuan alat-alat kesehatan berupa (terlampir).
Demikian permohonan bantuan kami, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami
mengucapkan terima kasih.
KetuaPelaksana Sekretaris
Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

NIM. 1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Badan Eksekutif Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Mengetahui,
Kepala Urusan Kemahasiswaan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang,
Kissa Bahari, S.Kep.Ns, M.Kep

NIP. 19730110 1997031003
Tembusan :
1. Ketua Jurusan Keperawatan
2. Kepala Bidang Laboratorium Keperawatan
3. Ketua Jurusan Gizi
Lampiran Nomor : 019/PPK/Menlu/BEM/XI/2015
Malang, 01 November 2015
KEJELASAN PEMINJAMAN
Kaur Umum dan Kepegawaian

1. LCD Proyektor : 1 buah
2. Wireless : 1 buah
3. Layar : 1 buah
Laboratorium Keperawatan
1. Alat pengukur Tinggi Badan : 2 buah

2. Alat Pengukur Berat Badan : 2 buah
3. Glukometer : 2 buah
4. Alat Pengukur Kadar Kolesterol : 2 buah
Gizi
1. Wireless : 1 buah
Sekretariat: Jl. Besar Ijen 77C Malangwebsite: www.poltekkes-malang.ac.idTlep : 0341 566075
Kode Pos: 65112 e-mail: Bempolkesma@gmail.comFax :0341 566075

Lampiran :1 (satu) lembar susunan acara
Hal : Undangan
Kepada
Yth. ___________________________________
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan, yaitu “Kegiatan Pemberian
Pelayanan Kesehatan” pada :
pukul : 08.00-14.00
tempat : Desa Mendalan Wangi Dusun Darungan Kecamatan Wagir.
Kami mohon kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada kegiatan tersebut.
Demikian surat undangan ini, atas kehadirannya dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

NIM. 1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Mengetahui,
PUDIR III Bid. Kemahasiswaan
Surachmindari, S.ST, M.Pd

NIP. 19560517 1981032 00
SUSUNAN ACARA
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN
NO WAKTU ACARA
1. 04.30-06.00 Persiapan PPK di Desa Mendalan Wangj Dusun
Darungan Kecamatan Wagir
2. 08.00-14.00 (sampai Kegiatan PPK:
persediaan stik habis) 1. Promosi
2. Registrasi
3. Pemeriksaan Berat Badan & Tinggi Badan
4. Penghitungan IMT
5. Pemeriksaan Tekanan Darah
6. Pemeriksaan Gula Darah
7. Konsultasi kesehatan (Konsultan)
3. 14.00-selesai Penutupan
Sekretariat: Jl. Besar Ijen 77C Malang website: www.poltekkes-malang.ac.id Telp:0341 566075
Kode Pos: 65112 email: bempolkesma@gmail.com Fax :0341 566075

Hal : Surat Permohonan Ijin Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Lampiran : 1(satu) berkas proposal
Kepada
Yth. Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas Kab. Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat, yaitu
“Kegiatan Pemberian Pelayanan Kesehatan” yang diselenggarakan oleh Badan Eksekutif
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, pada :
Maka bersama ini kami memohon ijin perihal kegiatan tersebut dengan proposal
terlampir.
Demikian surat permohonan ijin kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama
Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

NIM. 1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Mengetahui,

NIP. 19560517 1981032 00

Hal : Surat Permohonan Ijin Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Maka bersama ini kami memohon ijin perihal kegiatan tersebut dengan proposal
terlampir.
Demikian surat permohonan ijin kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama
Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

NIM. 1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Mengetahui,

NIP. 19560517 1981032 00

Hal : Surat Permohonan SK
Lampiran : 1(satu) lampiran susunan kepanitiaan
Kepada
Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan, yaitu “Kegiatan Pemberian Pelayanan
Kesehatan” yang merupakan salah satu program kerja Kementrian Luar Negeri Badan
Eksekutif Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, pada :
Kami memohon pembuatan Surat Keputusan (SK) Panitia sebagaimana yang telah
terlampir dalam surat.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijakan Bapak kami
Presiden Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Ketua Pelaksana
Malang
Hadi Setiyawan Mahfud Ardianysah

NIM. 1301100060 NIM. 1301460053
Menyetujui,
Pembantu Direktur III Bidang Kemahasiswaan
Surachmindari, SST, M.Pd.

NIP. 19560557 198103 2 001
Tembusan:
1. Ka. Urusan Kemahasiswaan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
2. Ka. Urusan Sub.ADAK Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Arsip
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelindung : Budi Susatia, S.Kp, M.Kes

(Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang)
Pembina : Surachmindari, S.ST, M.Pd

(Pudir III Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang)
Kissa Bahari, S.Kep, M.Kep
(Kaur Kemahasiswaan Poltekkes Kemenkes Malang)
PenanggugjawabUmum : Hadi Setiawan (DIII Keperawatan Malang)

(Presiden Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang)
Penanggungjawab : Martina Lagarini Cakti (DIII Gizi Malang)

Kementrian (Kementrian Luar Negeri)
KetuaPelaksanaan : MahfudArdiansyah (DIV Keperawatan Malang)

Richa kumalasari (DIII Keperawatan Malang)
Bendahara : MegasandaDamayanti (DIII Keperawatan Malang)

Ines Ratni Pravitasari (DIV Kebidanan Malang)
Sekertaris : Nurin Iktikafi TR (DIII Gizi Malang)

Maya Dwi Eri Setya M (DIII Kebidanan Malang)
SieAcara : Mochamad Firman A (DIII Keperawatan Malang)

Aldea Zulfa Naulya (DIV Kebidanan Malang)
Meylina Cahyaningtyas (DIII Gizi Malang)
Efina Amanda (DIII Gizi Malang)
Bima Aminul Karim (DIV Keperawatan Malang)
Sie perlengkapan : Miftahul Isnandar (DIII Keperawatan Malang)

Belinda Stella Monica (DIII Keperawatan Malang)
Fahmi Faiz Rozikin (DIII Keperawatan Malang)
Taufiq Fadhlurrohman (DIII Keperawatan Malang)
Sie Dekdok : Alfian Muhammad (DIV Keperawatan Malang)

Aisa Oktaviana Nur I (DIV Kebidanan Malang)
M. Ilham Santoso (DIV Keperawatan Malang)
Sie Humas : Nurul Fajariyah (DIII Keperawatan Malang)

Agung Hadi Prabowo (DIV Keperawatan Malang)
Sie Konsumsi : Aliqul Safik (DIV Keperawatan Malang)

Amalia Dewi LR (DIII Gizi Malang)
Etis Havivatul Alkaf (DIII Kebidanan Malang)
Sie Danus : Dara Aza Smarayudizta (DIV Keperawatan Malang)

Andiawan Desfin A (DIV Keperawatan Malang)
Nova Dwi Cahyaningsih (DIII PMIK)
Imas Fideli Pragistha (DIV Kebidanan Malang)

Hal : Surat Permohonan Sponsorship
Lampiran : 1(satu) bendel proposal
Kepada
Yth. _____________________________
Ditempat
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang salah satu perguruan tinggi yang menawarkan program
diploma 3 (D3) dan diploma 4 (D4) kesehatan dengan lama pendidikan tiga tahun dan empat tahun.
Keberadaan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang sangat berarti karena mempunyai histori dalam
mengukir prestasi baik akademis maupun non akademis dalam bidang kesehatan dari waktu ke waktu.
Untuk mengaplikasikan pendidikan program diploma 3 (D3) dan diploma 4 (D4), kami dari
Badan Eksekutif Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang mengadakan kegiatan Pengabdian
Masyarakat. Yang akan diadakan pada tanggal 22 November 2015 bertempat di Desa Mandalan Wangi
Dusun Darungan Kecamatan Wagir.
Untuk menyukseskan acara tersebut kami sangat membutuhkan dukungan dana yang cukup, yang
bersumber dari masyarakat peduli pendidikan (donatur dan sponsor) selain dari intern kampus. Agar acara
tersebut dapat terlaksana maka mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk bisa membantu dan bekerja sama
dengan kami.
Jika perusahaan/lembaga yang Bapak/Ibu pimpin bersedia membantu untuk bekerja sama dengan
kami, maka bentuk kerja sama dapat kita bicarakan bersama untuk membuat kesepakatan lebih lanjut.
1. Dara Aza Smarayudizta /DIV Keperawatan Malang (081216053253)
2. Mahfud Ardiansyah/DIVKeperawatan Malang (089636058453)
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu sebelumnya kami sampaikan
terima kasih.
Ketua Pelaksana Sekretaris
Mahfud Ardiansyah Nurin Iktikafi Tristananda

NIM.1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Menyetujui,
Pembantu Direktur III
Bidang Kemahasiswaan
Surachmindari, SST, M.Pd.

NIP. 19560557 198103 2 001

Hal : Surat Permohonan Dosen Pendamping
Kepada
Yth. Ketua Jurusan Gizi, Keperawatan dan Kebidanan
Politeknik Kesehata Kemenkes Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Maka bersama ini kami meminta bantuan dosen pendamping dalam perihal
kegiatan tersebut dengan proposal terlampir.
Dosen Jurusan Gizi : 2 orang
Dosen Jurusan Keperawatan : 6 orang
Dosen Jurusan Kebidanan : 2 orang
Demikian surat permohonan dosen pendamping kami sampaikan, atas bantuan
dan kerjasama Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

NIM. 1301460053 NIM. 1403000024
Presiden Mahasiswa
Hadi Setiyawan
NIM. 1301100060
Mengetahui,

NIP. 19560517 1981032 00
Sekretariat: Jl. Besar Ijen 77C Malang website: www.poltekkes-malang.ac.idTelp:0341 566075
Kode Pos: 65112email: Bempolkesma@gmail.com Fax :0341 566075

Lampiran : 1 (lembar)
Hal : Pengadaan
Kepada
Yth. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakan “Kegiatan Pemberian Pelayanan Kesehatan”, yang akan
dilaksanakan pada:
Maka bersama ini, kami memohon pengadaan barang yang akan kami gunakan untuk
mendukung kelancaran kegiatan tersebut. Sehubungan dengan kegiatan ini, kami bertanggung
jawab atas barang tersebut.
Demikian surat pengadaan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijakannya, kami
Presiden Mahasiswa Ketua Pelaksana

Hadi Setiyawan Mahfud Ardiansyah

NIM. 1301100060 NIM. 1301460053
Mengetahui,
Kaur Kemahasiswaan
Kissa Bahari, S.Kep. Ns, M.Kep

NIP. 19730110 1997031003
Lampiran Surat Nomor: 025/PPK/Menlu/BEM/XI/2015
Malang,01 November 2015
KEJELASAN PENGADAAN
No Nama Barang Jumlah
1 Kesekretariatan dan Bahan Cetak
Sertifikat Panitia 30 lembar
Sertifikat Dosen 10 lembar
Banner ukuran 3 x 1,5 2 buah
Brosur 100 lembar
Map kertas 2 pack
Amplop putih uk 110 x 230 mm 1 pack
Amplop sedang polos 1 pack
Amplop besar coklat 1 pack
Kapas + Alkohol
Handscoon 1 pack
2 Sie Perlengkapan
Tali rafia ukuran sedang 2 gulung
Paku ¼ kg
Pita merah 1 gulung
Lakban 1 buah
Baterai kotak 1 buah
Baterai kecil 1 buah
3 Sie Dekorasi dan Dokumentasi
Fotokopi leaflet 50 lembar
Dokumentasi 1.000.000

Surat Peminjaman Kegiatan PPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Peminjaman Kegiatan PPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

No. : 019/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

Kissa Bahari, S.Kep.Ns, M.Kep

Kaur Umum dan Kepegawaian

1. Alat pengukur Tinggi Badan : 2 buah

No. : 020/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

Surachmindari, S.ST, M.Pd

No. : 021/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

Surachmindari, S.ST, M.Pd

No. : 021/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

Surachmindari, S.ST, M.Pd

No. : 022/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Hadi Setiyawan Mahfud Ardianysah

Surachmindari, SST, M.Pd.

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelindung : Budi Susatia, S.Kp, M.Kes

Pembina : Surachmindari, S.ST, M.Pd

PenanggugjawabUmum : Hadi Setiawan (DIII Keperawatan Malang)

Penanggungjawab : Martina Lagarini Cakti (DIII Gizi Malang)

KetuaPelaksanaan : MahfudArdiansyah (DIV Keperawatan Malang)

Bendahara : MegasandaDamayanti (DIII Keperawatan Malang)

Sekertaris : Nurin Iktikafi TR (DIII Gizi Malang)

SieAcara : Mochamad Firman A (DIII Keperawatan Malang)

Sie perlengkapan : Miftahul Isnandar (DIII Keperawatan Malang)

Sie Dekdok : Alfian Muhammad (DIV Keperawatan Malang)

Sie Humas : Nurul Fajariyah (DIII Keperawatan Malang)

Sie Konsumsi : Aliqul Safik (DIV Keperawatan Malang)

Sie Danus : Dara Aza Smarayudizta (DIV Keperawatan Malang)

No. : 023/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Ketua Pelaksana Sekretaris

Mahfud Ardiansyah Nurin Iktikafi Tristananda

Surachmindari, SST, M.Pd.

No. : 024/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Mahfud Ardianysah Nurin Iktikafi Tristananda

Surachmindari, S.ST, M.Pd

No. : 025/PPK/Menlu/BEM/XI/2015 Malang, 1 November 2015

Presiden Mahasiswa Ketua Pelaksana

Hadi Setiyawan Mahfud Ardiansyah

Kissa Bahari, S.Kep. Ns, M.Kep

Anda mungkin juga menyukai